膝关节后外侧韧带结构损伤

膝关节后外侧韧带结构损伤膝关节后外侧结构的解剖和生物力学应用解剖股二头肌腱股二头肌长头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，4处膜性附着直头止于腓骨茎突后外侧面的中部前头止于腓骨茎突前外侧面股二头肌短头在膝关节后外侧角有2处腱性附着，3处膜性附着直头止于腓骨茎突后面尖部的远外侧前头经过外侧副韧带内侧，止于胫骨近端外侧缘，Gerdy氏结节后侧股二头肌腱外侧副韧带起自股骨外上髁的近、后侧至于腓骨头中点前侧的凹陷内防止膝关节内翻的首要结构弓状韧带？豆腓韧带？腘腓韧带？膝关节后外侧关节囊增厚部分？Forgetit!腘肌复合体防止胫骨外旋的首要结构(Stäubli,1990)腘肌股骨附着部腘肌半月板肌腱束腘腓韧带腘肌外侧半月板腱膜束豆腓韧带腘肌股二头肌腱腘肌复合体腘肌腱附着于股骨外上髁前远侧距外侧副韧带附着点约2cm（平均18.5cm,LaPrade,2000）在腘肌腱沟的前1/5腘腓韧带起自腘肌肌肉肌腱交界处分前、后两束防止胫骨外旋的静力性稳定结构发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完整腘肌半月板束腘肌半月板束前下束后上束后下束稳定外侧半月板(Stäubli,1990;Simonian,1997)外侧关节囊中1/3防止膝关节内翻的辅助结构半月板股骨韧带半月板胫骨韧带软组织损伤或者撕脱骨折(Segond损伤)豆腓韧带起自小豆骨(腓肠肌外侧头肌腱内的籽骨)止于腓骨茎突尖部(股二头肌短头附着点内侧)为股二头肌腱短头关节囊附着部的远侧界线豆腓韧带腘肌股二头肌腱髂胫束辅助防止关节内翻表层深层骨关节囊层(前外束)应用生物力学内翻不稳外侧副韧带是防止膝关节内翻的主要结构腘肌腱和其他PLC结构是防止膝关节内翻的辅助结构(Nielsen,1984&1986;Gollehan,1987;Grood,1988;Veltri,1995)外旋拨电话试验（DialTest）切断后外侧角明显增加外旋(Gollehon,1987;Grood,1988;Lipke,1981;Nielsen,1984)屈膝30°平均增加13°屈膝90°平均增加5.3°同时切断PLC和PCL屈膝90°外旋幅度增加更大(Grood,1988)胫骨后坠同时切断PCL/PLC较各自单独切断，胫骨后移增加均大(Gollehon,1987;Grood,1988)各自单独切断时屈膝0°－30°胫骨后移无差别(Gollehon,1987)拉断13个新西兰大白兔的外侧副韧带和腘肌腱3个月后观察愈合情况测试发现不能抵抗内翻应力PLC断裂后能否愈合?PLC断裂后不能愈合PLC损伤对ACL重建的影响III度PLC损伤对ACL移植物的影响(LaPrade,1999)内翻或者屈膝0°－30°内翻、内旋时移植物承受应力明显增加建议在重建ACL时，同时修补或者重建PLC以降低ACL重建失败的风险PLC防止胫骨外旋的作用对重建ACL的影响PLC损伤时胫骨外旋增加，ACL移植物承受应力明显增加建议在ACL移植物固定之前，先重建或者修补PLC，以降低胫骨外旋带来的风险02468100100200300ACLGraftTensionExternalRotationPLCCutIntactPLC损伤对PCL重建的影响(LaPrade,2002)05101520253035404550306090FlexionAngle(Degrees)RelativeChangeinPCLGraftForce(N)PFLCutPLTCutALLCut施加内翻应力时PCL移植物承受的应力明显增加30°(p0.02)60°(p0.02)90°(p0.02)w/AllcutPLC损伤对PCL重建的影响(LaPrade,2002)02468101214161820306090FlexionAngle(Degrees)RelativeChangeinPCLGraftForce(N)PFLCutPLTCutALLCut施加后向和外旋应力时PCL移植物承受的应力明显增加30°(p0.05)60°(p0.01)90°(p0.002)w/Allcut腘肌对胫骨后移的影响(Harner,1998)仿腘肌收缩能够减少屈膝30°和90°PCL承受的应力在PCL功能不全时能减小胫骨后移PLC生物力学总结FCL阻止膝关节过度内翻FCL和腘肌复合体阻止胫骨过度外旋PLC损伤后不会愈合在交叉韧带重建之前必须认识到合并的PLC损伤对重建韧带的影响膝关节后外侧角损伤的诊断诊断掌握膝关节后外侧角的解剖和生物力学是进行正确诊断的基础病史运动伤，车祸伤，工作时受伤...低能量损伤／高能量损伤急性损伤／陈旧性损伤单纯损伤／合并损伤•运动伤一般为低能量损伤•车祸伤一般为高能量损伤•仪表板损伤常造成复合损伤病史PLC损伤是一种不常见的损伤Veltri&Warren1995LaPrade1997？受伤机制扭伤非接触性过伸伤接触性过伸伤胫骨前方直接撞击伤屈膝位内翻损伤LaPrade-Terry临床表现急性损伤后外侧疼痛皮下淤血小腿和足部感觉肌力下降（合并腓神经损伤时）合并韧带损伤表现疼痛（内侧关节线、后外侧、外侧关节线）过伸不稳定感（直立、行走、下楼梯）腓神经症状膝关节内甩临床表现陈旧性损伤单独损伤屈膝30°膝内翻增加屈膝30°胫骨后坠增加屈膝90°后坠正常胫骨外旋增加合并PCL损伤屈膝30°膝内翻增加屈膝30°胫骨后坠增加10mm以上屈膝90°胫骨后坠增加10mm以上胫骨外旋增加10°以上后外侧抽屉试验阳性分类（2002，FanelliGC）A型屈膝30°外旋增加无内翻不稳腘腓韧带和腘肌腱损伤B型屈膝30°外旋增加1－2度内翻不稳硬性终止点腘腓韧带和腘肌腱断裂外侧副韧带部分损伤C型屈膝30°外旋增加3度以上内翻不稳腘腓韧带和腘肌腱断裂外侧副韧带断裂外侧关节囊撕裂可能合并交叉韧带损伤特殊体检外旋反屈试验如果有后外侧不稳，会出现膝关节过伸、内翻，胫骨外旋特殊体检—反向轴移试验特殊体检步态分析内甩内甩+反屈手术治疗手术原则查明并治疗所有损伤韧带，和其他结构损伤恢复力线纠正异常活动尽可能一期修复所有损伤结构在后外侧角建立一个自体或者异体组织柱，以加强一期修复，或者作为重建基础若上胫腓关节完整，组织柱从股骨走向腓骨头，若不完整，则走向胫骨手术显露—外侧L形切口急性损伤治疗股骨附着部撕脱腘肌腱–埋入技术外侧副韧带–埋入技术腓肠肌外侧头腱–直接修补(带线锚钉)急性损伤治疗从腓骨头／腓骨茎突撕脱腘腓韧带股二头肌腱外侧副韧带一期修补（带线锚钉固定）腓骨头／腓骨茎突撕脱骨折钢丝固定急性损伤治疗急性损伤治疗胫骨平台外侧缘撕脱骨折(Segond骨折)外侧关节囊连接部股二头肌短头前束连接部直接修复急性损伤治疗实质部撕裂半月板后角冠状韧带–直接修补腘肌半月板束–如果外侧半月板不稳，直接修补急性损伤治疗外侧副韧带或腘肌腱实质部断裂加强手术(股二头肌腱,髂胫束,腘绳肌)一期解剖重建急性损伤治疗急性III度PLC损伤外伤后2周进行修复/重建在疤痕组织形成之前进行解剖学修复急性修复效果优于晚期重建(Baker;DeLee;Hughston;etc)术后进行关节镜检查准确了解：腘肌腱腘肌半月板束冠状韧带外侧关节囊中1/3急性损伤治疗外侧副韧带／腘肌腱/腘腓韧带“解剖重建”Minnesota大学和Oslo大学联合研究项目总结–急性PLC损伤治疗关注外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带等主要静力性稳定结构的完整性在外伤后2周内进行修复对实质部损伤考虑重建陈旧性III度PLC损伤首先测定力线，判断是否有膝关节内翻站立位下肢X线片有内翻异常则必须进行力线校正，否则重建组织将受到过度牵伸截骨愈合后截骨后6个月重新进行评估如果仍有不稳定，考虑二期PLC重建截骨目的把膝关节力线从内侧间室移到外侧间室截骨方法外侧合拢式楔形截骨截骨方法内侧张开式楔形截骨截骨方法Zhao氏截骨截骨方法拱形截骨膝关节后外侧功能重建股骨附着点移位胫骨近端截骨＋髂胫束止点远侧移位膝关节后外侧角结构陈旧性松弛腓骨头截骨远侧移位膝关节后外侧功能重建股二头肌腱悬吊技术(非解剖性)ACL/PCL重建经验表明，解剖学重建能获得最好功能股二头肌屈膝功能丧失膝关节后外侧功能重建异体韧带重建＋后外侧关节囊叠加缝合骨－髌韧带－骨重建外侧副韧带膝关节后外侧功能重建自体半腱肌肌腱加强半腱肌重建外侧副韧带半腱肌外侧结构8字重建远侧带蒂股二头肌肌腱重建腘腓韧带膝关节后外侧结构重建采用腘绳肌肌腱重建膝关节后外侧结构重建解剖学重建？膝关节后外侧结构重建解剖学重建？外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带联合重建ZHAOZHAO谢谢！