不完全川崎病的诊治

不完全川崎病前言川崎病（KawasakiDisease，KD）是一种发生5岁以下婴幼儿的急性发热性出疹性疾病。发病时伴全身性血管炎，属自身免疫性血管炎综合征。1967年首次报道至今50余年，进行大量基础、临床、流行病学研究，但病因不清。发病率逐年上升，冠状动脉并发症已取代风湿热成为儿童最常见的后天性心脏病。简史和命名早期认识阶段：1967年报道50例，引起关注，正式命名为“皮肤粘膜淋巴结综合征”。1970年，流行病学调查发现该病部分病例心电图异常、有症状好转时忽然死亡病例、且病理检查均有冠脉血栓形成。1976年确认该病是新发现的疾病，称为“川崎病”简史和命名诊断标准统一阶段：1970年，日本儿科医生与流行病学家组织川崎病研究会，制定了全世界第一个诊断标准因缺乏特异性诊断方法，将常见6项临床表现列出，满足其中5项或以上即可诊断，简单易行，被儿科医生广泛接受随临床表现的演变，2002年，诊断标准共经历5次修订，成为公认的标准。简史和命名静脉丙种球蛋白治疗后阶段80年代前，口服阿司匹林，部分用激素84年，日本提出大剂量丙球治疗85年，美国学者报道静脉丙球可减少冠脉并发症——治疗里程牌！！！20世纪末，仍有5%发生冠脉并发症，又提出糖皮质激素治疗——减短发热简史和命名中国川崎病诊治现状1978年，大陆报道，皮肤病学杂志，综述1980年后，国内权威杂志出现川崎病的综述和个例报道1993年，10省市进行了基于医院的流行病学调查由于诊断治疗方案仍不统一，日本和美国，治疗方法丙球使用方法不统一我国组织了国内心血管和免疫学组专家讨论，建立我国自己的诊断治疗原则诊断标准及其演变1972年9月修订第1版1974年修订第2版1978年修订第3版1984年修订第4版2002年修订第5版病因病因研究长达50年，仍未明了集中3个方面：感染因素、遗传易感因素、超抗原因素也可能三方面联合作用概述皮肤粘膜淋巴结综合征（muco-cuta-meouslymphnodesyndrome，MCLS）又称川崎病（Kawasakidiseaes，KD），是一种以全身血管炎病变为主要病理的急性发热性出疹性小儿疾病。1967年日本川崎富作医生首次报道（川崎病）。由于本病可发生严重心血管病变，引起人们重视。川崎病（KD）的经典诊断标准发热持续≥5d至少具备以下4项主要临床特征1.肢端改变掌跖红斑;手足硬肿;病程2周手指和足趾甲周膜状脱皮2.多形性红斑3.双侧球结膜充血，非化脓性4.口唇部及口腔改变口唇充血皲裂,杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血5.颈部淋巴结肿大(1.5cm,单侧)排除其他类似临床表现的疾病1.肢端改变掌跖红斑;手足硬肿;病程2-3周出现手指和足趾甲周膜状脱皮肢端硬性肿胀肢端膜状脱皮手足硬性水肿膜状脱皮膜状脱皮膜状脱皮2.多形性红斑皮肤多形红斑卡介苗接种处红斑呈荨麻疹样皮疹，有瘙痒感，但无水疱或结痂皮肤多形红斑3.双眼球结膜充血，非化脓性双侧球结膜充血4.口唇部及口腔改变口唇充血皲裂,杨梅舌；咽部粘膜弥漫充血口唇杨梅舌球结膜充血杨梅舌口唇皲裂5.颈部淋巴结肿大(1.5cm,单侧)急性期非化脓性颈部淋巴结肿大卡介苗处发红颈淋巴结肿大川崎病的其它临床表现其它系统表现心血管系统:冠状动脉炎心脏炎;心彩超可见心包积液、冠状动脉瘤消化系统腹泻呕吐胆囊肿大血液WBC↑PLT↑ESR↑CRP↑白蛋白↓呼吸系统咳嗽肺部异常阴影神经系统惊厥意识障碍“不完全”优于“不典型”不完全:缺乏足够数目的典型临床特征,而非症状不典型不典型:KD中不常见的临床特征，如肾损害等发热持续≥5d，少于4项其余主要临床特征小婴儿更为常见，诊断依赖疑似的各项指标。不完全或不典型川崎病不完全川崎病定义：发热≥5d，其他5项主要特征只有2或3项不明原因发热5天以上并有任何一项川崎病表现者要考虑本病其余临床特征心血管系统充血性心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜反流冠状动脉异常(CAA)肌肉骨骼系统:关节痛,关节炎胃肠道(见于1/3川崎病患者)腹泻,呕吐,腹痛；肝功能损害中枢神经系统易激惹,无菌性脑膜炎；感觉神经性听力受损泌尿生殖系统:尿道炎/尿道口炎其余特征卡介苗接种处再现红斑前葡萄膜炎(轻度)，腹股沟皮疹伴脱皮实验室检查1.白细胞增多，中性粒细胞为主，2.红细胞沉降率（ESR）升高3.C-反应蛋白（CRP）升高4.贫血5.血脂异常6.低蛋白血症7.低钠血症8.病程1周后血小板（PLT）增多9.无菌性脓尿(见于33%的KD患者)10.血清转氨酶升高(见于≤40%的KD患者)普遍存在与经典病例相似不明原因发热持续7d以上、年龄小于6个月的婴儿均应行实验室检查若此部分患儿实验室检查提示系统性炎症,即使不具备典型的川崎病临床诊断特征,也需行超声心动图检查即使应用IVIG治疗,部分患儿发生冠脉瘤的机率高达35%注意鉴别诊断相似临床特征的其他疾病1.病毒感染如麻疹病毒,腺病毒,肠道病毒,EB病毒2.猩红热3.葡萄球菌皮肤烫伤样综合征4.中毒性休克综合征5.颈部淋巴结炎6.药物过敏反应7.幼年型类风湿关节炎(JRA)日本卫生部冠脉病变诊断标准冠脉管腔内径＜5y的患儿,＞3mm≥5y的患儿,＞4mm冠脉内径大于相邻节段血管内径的1.5倍冠脉管腔不规则哪些患儿需要接受治疗?1.热程10d以内的患儿2.发热超过10d,但临床特征和实验室指标(CRP,ESR)提示炎症持续存在者以下患儿考虑给予治疗措施治疗急性期-静脉输注丙种球蛋白（IVIG）2g/kg,持续10-12小时阿司匹林：30~50mg/kg/d，热退改为10~30mg/kg/d，2周，恢复期-阿司匹林3~5mg/kg/d，共用3个月。KD随访(1)在病程中无冠脉扩张或急性期冠脉仅呈短暂性扩张者出院后口服阿司匹林3～5mg·kg·d,8-12周后可停用阿司匹林,无需限制日常活动。发病后4周、8周、6个月、1年和5年,随诊体检复查二维超声心动图和心电图。KD随访(2)冠脉瘤:每天口服阿司匹林3～5mg/kg治疗,直到冠脉瘤消失。冠脉瘤消退多发生在病后1～2年。1年内冠脉瘤如能够消退,之后每年复查心脏超声和心电图至升入初中。如果心脏负荷试验提示心肌缺血或提示冠状动脉狭窄,建议做冠脉造影检查。每隔4～5年进行1次负荷ECG的随访,直至升入大学。不完全川崎病的病例报告病例Ⅰ:以急性胆汁淤积起病病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺实变病例Ⅲ:持续发热并冠脉瘤病例Ⅰ：以急性胆汁淤积起病男,6岁符合的KD主要临床特征高热持续5d,口服抗生素无效颈部红斑渗出性扁桃体炎其他临床特征胃肠道:呕吐,黄疸,剧烈腹痛中枢神经系统:易激惹病例Ⅰ：实验室检查(1)检验指标(d5)血清学实验:正常血和咽拭子培养(-)循环免疫复合物:正常补体,免疫球蛋白:正常抗核抗体(-)白细胞增多WBC19X109/L(90%中性粒细胞)CRP升高CRP132mg/l贫血（按年龄校正）HB10.8g/L血小板计数正常病例Ⅰ：实验室检查(2)及影像学结果生化指标:肝损害&胆汁淤积征象总胆红素:7.1mg/dl(range0.3–1.2mg/dl)结合胆红素:4mg/dl(range0.1–0.3mg/dl)胆红素尿γ-谷酰转肽酶(GGT):272UI/l(range2–25UI/l)转氨酶:AST234UI/l,ALT348UI/l(range5–45UI/l)腹部超声&CT肝脏增大,淋巴结肿大,胆囊肿大,胆囊壁增厚轻度腹水,肠管多发液气平心电图&超声心电图:正常病例Ⅰ：诊断(1)病程第9天:临床症状加重持续发热口唇皲裂臀部和腿部红斑:非融合性斑丘疹掌部红斑与皮疹双侧结膜炎颈部与腹股沟淋巴结持续肿大(1–2cm)川崎病?病例Ⅰ：诊断(2)复查心超:弥漫性冠状动脉扩张、回声增强诊断:不完全川崎病病例Ⅰ：治疗与随访病程第9天1)IVIG:2g/kgfor24h2)口服阿司匹林:50mg/kg，至病程2周临床症状和生物学指标迅速改善CRP恢复正常后,阿司匹林剂量改为5mg/kg/d，单次口服住院治疗20天后出院出院后3周随访--心脏和腹部B超:完全正常DigLiverDis.2008;40(7):582-584.不完全川崎病的病例报告病例Ⅰ:以急性胆汁淤积起病病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺实变病例Ⅲ:持续发热并冠脉瘤病例Ⅱ“久未消退的肺炎”—肺实变女,2.5岁发热5d口咽部红斑颌下触及小的淋巴结无呼吸系统症状或体征胸片左上叶肺实变抗生素治疗10d,仍持续发热病例Ⅱ:实验室检查与诊断检查项目Day5Day16Day20ESR(mm/hr)125125180WBC(/mm3)780011900--PLT(/mm3)558000773000980000HB(g/L)10.68.47.6ALT(U/L)--54--白蛋白(g/dL)--3.0--尿WBC(/HPF)--25--Day16:仍无呼吸系统症状排除感染性恶性和自身免疫性疾病Day20:膝部,肘部和脚踝关节炎症状,心超(-)Day22:指端皮肤膜状脱皮诊断:全身性幼年型类风湿关节炎不完全川崎病！病例Ⅱ:治疗与随访病程第20天泼尼松2mg/kg/d体温迅速降至正常2周后胸片实验室检查正常心超随后两年的随访中冠脉内径正常ArchDisChild2003;88:940–942不完全川崎病的病例报告病例Ⅰ:以急性胆汁淤积起病病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺实变病例Ⅲ:持续发热并冠脉瘤病例Ⅲ：持续发热并冠脉瘤女,8月龄持续高热达19d体检:无特殊发现无KD的其余主要临床特征多种抗生素治疗无效,仍持续发热RheumatolInt(2010)30:991–992病例Ⅲ:实验室检查与诊断检查项目Day19WBC(/mm3)12100PLT(/mm3)788000HB(g/L)9.2ESR(mm/hr)125CRP(mg/dl)22.3心超:囊状冠脉瘤位于左冠脉主干,直径达6mm诊断:不完全川崎病病例Ⅲ:治疗与随访治疗IVIG:2g/kg阿司匹林:50mg/kg/d,q8h,poIVIG应用后4小时体温恢复正常次日指端出现甲周膜状脱皮随访小剂量阿司匹林,PO冠脉内径与对照组无显著差异RheumatolInt(2010)30:991–992IVIG无反应型KD的治疗对策1.追加使用IVIG（2g/kg）治疗1次，总量不大于4g/kg2.甲基泼尼松龙2mg/kg.d静脉滴注或推注，连续3天，退热后改泼尼松口服治疗，逐渐减量，疗程6周3.甲基泼尼松龙15-20mg/kg.d静脉滴注，1-3天，热退后改泼尼松2mg/kg.d分次口服治疗，CRP正常后减量，至1mg/kg.d，每日1次，2周后逐渐减量至停药。谢谢!