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内容提要1.高频通气的概念2.高频通气的分类3.高频振荡通气减少肺损伤的机制4.高频振荡通气的作用5.HFOV的适应症6.HFOV的相对禁忌症7.高频振荡通气的参数及其调节8.注意事项9.撤机10.高频通气的临床应用11.高频通气的气道管理什么是高频通气高频通气—highfrequencyventilation，HFV其基本方法是采用高于正常的通气频率和低于正常下限的潮气量进行通气的一种特殊的通气方法。美国FDA将高频通气定义为呼吸频率超过150bpm的通气方式。由于高频通气的频率远远高过了正常水平，因此通常用赫兹（Hz）来作为计量单位，1Hz=60bpmHFV的分类经过几十年的发展，高频呼吸机虽不像常频呼吸机那样层出不穷，但也出现了多种通气技术，一般按照其气体运动方式分为五类：1、高频正压通气（highfrequencypositiveventilation，HFPPV）2、高频喷射通气（highfrequencyjetventilation，HFJV）3、高频振荡通气（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）4、高频阻断通气（highfrequencyflowinterruptionventilation，HFFIV）5、高频叩击通气（highfrequencypercussiveventilation，HFPV）因为HFOV作为一种肺保护通气策略，能够在不增加气压伤的前提下有效提高氧合，且具有操作简便，副作用小的优点，近年来得到了重症医学界的广泛关注，已越来越多地应用于临床。据文献报道，美国三级医院中已有90%的新生儿监护病房和85%儿童监护病房应用HFOV，国内的应用也渐增多。高频振荡通气减少肺损伤的机制常频通气引起肺损伤的机制：1、气压伤，气道高压力引起的损伤。2、容量伤，肺泡过度充气和气体分布不匀。3、闭合伤，肺泡重复打开/闭合。4、氧中毒，高浓度氧气吸入。5、生物伤，炎性细胞因子引起的损伤。高频振荡通气减少肺损伤的机制HFOV的肺保护机制：1、生理性呼吸周期消失，吸/呼相肺泡扩张和回缩过程中容积/压力变化减至最小，对肺泡和心功能的气压/容量伤及心功能抑制明显降低；2、通过肺复张，最佳肺容量策略，使潮气量和肺泡压明显低于常频通气，同时可在较低的吸入氧浓度维持与常频通气相同的氧合水平，从而减轻了氧中毒的危险性。高频振荡通气的作用维持肺泡的稳定性复张陷闭的肺泡降低肺泡高容积伤的发生率降低高气道峰压的风险降低肺组织过度牵张的发生率改善通气/血流（V/Q）比高频振荡比常频通气最大的优势在于，吸呼气相均维持肺泡的稳定性，增加弥散时间和效率，降低常频通气机械性肺损伤。高频振荡通气和常频通气的气体流体形态的不同解决了常频通气无法解决的问题—进入最狭窄的小气道将整个气道作为对象来观察的话，我们可以将常频通气的气流看成一个连续运动的整体，而高频振荡通气的气流则是由大量独立的颤动柱状气体组成的。连续运动的整体由于其内在粘性力和表面张力的原因，很难进入极狭窄的通道，而高频振荡通气改变了这一点，因此可以改善通气中的气体分布和交换。HFOV的适应症弥漫性肺泡病变伴有肺顺应性下降，低氧血症且氧合指数大于13，氧合指数计算如下：OI=（FiO2×Paw）/PaO2×100肺气压伤伴有肺漏气（有影像学证据表明有纵隔气肿、气胸、心包积气、气腹或者间质性肺气肿）。HFOV的相对禁忌症气道阻力大颅内压升高难以纠正的低血压（使用血管活性药物的情况下平均动脉压小于55mmHg）肺血流被动依赖（PassivePulmonaryBloodFlowDependency，如：单心室畸形）高频振荡通气的参数及其调节1、平均气道压（MAP）MAP主要决定肺容积，是影响HFOV氧合功能的主要参数。初始参数设置高于常频通气时Pmean5cmH2O，或者与常频通气时相等，以后每次增加1—2cmH2O，直到FiO2≦0.6，SaO290%。一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。恰当的MAP不仅可改善肺部氧合，而且可以减少肺损伤的发生。如果MAP过高引起肺充气过度而导致肺泡毛细血管受压，反而降低肺部氧合。开始HFOV后1—2h应行胸部X线摄片，此后至少每天复检一次。高频振荡通气的参数及其调节2、振荡频率（F）根据患儿体重设置。一般用10—15Hz，对早产儿和足月儿均有效。体重越低选用的频率越高。HFOV与CMV不同，降低频率，可使潮气量（VT）增加，从而降低PaCO2。频率和通气量成反比，因此在PaCO2增高的情况下，应该降低振荡频率。在HFOV治疗过程中，一般不需要改变频率。若需调整，以1—2Hz幅度进行增减。患儿体重建议初始频率2kg15Hz2—12kg12Hz13—20kg10Hz21—30kg8Hz30kg6Hz常用频率初始设置高频振荡通气的参数及其调节3、振荡压力幅度（振幅，ΔP）振幅是决定潮气量大小的主要因素，也是影响CO2排出的最重要因素之一，为吸气峰压与呼气末峰压的差值。初始设置为40，观察患儿的胸壁振动，增加振幅直到观察到患儿的全身震荡情况。或摄X线胸片示膈面位置位于第8—9后肋为宜。以后根据PaCO2监测调节，PaCO2目标值为35—45mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。振幅的选择不宜过高，一般小于40%。增加ΔP可增加每分通气量，加速CO2排出，降低PaCO2。但是ΔP越大，引起压力损伤的可能性越大。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。高频振荡通气的参数及其调节由于气体振荡本身的特点及气管插管、气道阻抗的影响，ΔP在向肺泡传递的过程中逐渐衰减，其衰减程度与气管插管的直径、气道通畅情况、振荡频率、吸气时间百分比有关。气管插管的直径越细，ΔP的衰减越大。由于气管插管引起ΔP的衰减是频率依赖性的，因此降低频率时ΔP的衰减减少。振幅与振幅影响因素：影响幅度气管插管内径90%2.5mmET-管80%3.5mmET-管60%4.5mmET-管47%5.5mmET-管34%6.5mmET-管气管导管内径3mm消减85%，8mm消减15%气道狭窄分泌物高频振荡通气的参数及其调节4、吸入氧浓度（FiO2）初始参数设置为100%，之后应快速下调，维持SaO2≥90%即可，尽可能低的FiO2；也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。多参数结合调节：当FiO260%仍氧合不佳则可每30—60min增加MAP3—5cmH2O。治疗严重低氧血症（SaO280%）时由于FiO2已调至100%，故只有通过增加MAP以改善氧合。轻至中度低氧血症时从肺保护角度出发，应遵循先上调FiO2后增加MAP的原则。高频振荡通气的参数及其调节5、吸气时间百分比：在大多数情况下初始参数设置为33:66，如果在振幅和频率都不足以改善通气的时候，可以考虑将此参数升至50:50。33:66和50:50是HFOV常用的两个参数。合理增加吸气时间可增加每次振荡所提供的气体量，可以增加CO2的排出，但此时呼气时间减少则增加了肺内气体滞留、肺过度充气的危险。如有严重氧合困难或顽固性的高碳酸血症可逐渐增加吸气时间百分比。高频振荡通气的参数及其调节6、偏置气流（biasflow）又称持续气流（continuousflow），是呼吸机的辅助送气功能，指气路中持续存在一定量的气流，患者吸气时，气道压力下降，持续气流即进入呼吸道，可减少呼吸功。HFOV时偏置气流提供氧气，带走二氧化碳。偏置气流的流量必须大于振荡所引起的流量。一般设置6L/min，体重越大，所需偏置气流越大。对严重气漏患者可将偏置气流调节到最大，达60L/min。有CO2潴留时可每隔15min增加流量5L/min。当偏置气流达到一定流量后，再进一步增加流量并不能增加CO2的排出。高频振荡通气的参数及其调节7、参数调节HFOV开始15—20min后检查血气，并根据PaO2、PaCO2和pH对振幅及频率等进行调节。提高PaO2：上调FiO20.1—0.2；增加振幅5—10cmH2O；增加吸气时间百分比5%—10%；或增加偏置气流1—2L/min；（按先后顺序，每次调整1—2个参数）降低PaCO2：增加振幅5—10cmH2O；降低MAP2—3cmH2O；或降低吸气时间百分比5%—10%。高频振荡通气的参数及其调节治疗持续性高碳酸血症时，可将振幅调至最高及频率调至最低。参数下调的指征：生命体征稳定，面色红润，经皮血氧饱和度＞0.9，pH7.35—7.45，PaO2＞60mmHg，X线胸片示肺通气状况明显改善。此条件下可逐渐下调呼吸机参数。当FiO2＜60%—70%时：可调低MAP；当MAP≤15cmH2O时，先降FiO2至0.6，再降MAP；当MAP＞15cmH2O时先降MAP再调FiO2。参数下调至FiO2≤0.4，MAP≤8—10cmH2O时可切换到CMV或考虑撤机。HFOV时的气道内吸引推荐使用封闭式吸引系统吸痰后需要肺膨胀操作肺膨胀操作：如果需要脱开人机连接进行吸引，吸引完毕连接呼吸机时，可以使用20—25cmH2O的Paw维持10—15秒，必要时可以给予纯氧吸入2—3分钟。同时脱开连接的时间越短越好。雾化：常用的雾化装置不能用于HFOV，可以考虑使用储气袋手动将雾挤入。使用HFOV时，不建议同时使用雾化治疗。因为雾化操作会改变高频的气体形态，减弱高频振荡下肺泡稳定性。撤机通常HFOV的撤机指的是从HFOV转向常频通气的过程。一部分患儿可以直接由HFOV到CPAP。从HFOV转向常频通气必须要考虑患者的原发病治疗情况，氧合和通气的状况，以及预估撤机后可能发生的情况。在氧饱和度90%以上，吸氧浓度60%以下，胸片显示肺膨胀合适的情况下，可以每2—3小时以1cmH2O为步长开始降低Paw，视PaCO2水平，以5cmH2O位步长逐渐减低振幅，频率一般不用改变。撤机指征气胸和/或肺间质气肿已经消失或妥善处理MAP降至6—12cmH2O（婴幼儿）、15—25cmH2O（大体重儿童）仍能维持较好的肺膨胀和氧合，MAP的下降不能太快，下降太快可能会破坏肺泡稳定性。振幅降至30cmH2O（婴幼儿）、40cmH2O（儿童）以下氧浓度50%以下仍能维持氧饱和度90%以上。血气结果正常，吸痰操作不会造成氧饱和度和PaO2很大的变化。高频通气的临床应用一、气漏综合征HFOV可用比CMV低的峰压和MAP获得气体交换，由于气体交换在低气量和低气道压力下进行，高频率的胸廓振动和主动呼吸过程亦有利于促进胸腔内气体排出，故HFOV治疗气胸较CMV疗效好。二、新生儿持续肺动脉高压（PPHN）HFOV持续应用高MAP可以很好地打开肺泡并降低肺血管阻力，改善通气/血流比值，减少肺内右向左分流。改善氧合，促进CO2的更多清除，进而反作用于收缩的肺动脉，使之舒张而降低肺动脉高压。三、呼吸窘迫综合征（RDS）HFOV通过恰当的肺复张策略使肺泡重新扩张，并通过维持相对稳定的MAP以阻止肺泡萎陷，使肺内气体分布均匀，改善通气血流比值，进而改善氧合。高频通气的临床应用四、胎粪吸入综合征（MAS）HFOV实施肺复张策略，保持一定的MAP，使气道保持通畅，有利于减轻气道梗阻及肺过度充气，使萎陷的肺泡重新张开，并且高频率的振荡气流有利于气道内胎粪排出。五、先天性膈疝（CDH）CDH常常合并有肺发育不良。新近发展了术前机械通气稳定、延迟修补法，可减少对ECOM的需求。HFOV可替代ECOM暂时缓解临床症状，争取时间进行下一步检查和治疗。六、重症呼吸衰竭用CMV效果差或符合ECOM治疗标准的重症呼吸衰竭可以选择HFOV作为替代治疗，但治疗的效果如何与疾病种类和程度有关。重症呼吸衰竭新生儿