颅内静脉窦损伤的手术治疗

颅内静脉窦损伤的手术治疗长沙市第一医院谢宏静脉窦损伤是颅脑外伤中严重的并发症，其发生率约占颅脑损伤的4%，以上矢状窦及横窦损伤最多见，是外伤早期导致病人死亡的重要原因之一，及早诊断和正确治疗是降低死亡率和致残的关键。一、诊断静脉窦伤诊断困难。Meier认为，仅50%术前可能明确诊断。多数在术中证实。X线和CT对诊断很有帮助。临床，下列情况要警惕此损伤。1.开放性颅脑损伤，伤口经过静脉窦，伴大量出血者；2.跨静脉窦的凹陷性粉碎性颅骨骨折；3.跨越上矢状窦中部的骨折伴有痉挛性单侧下肢或双侧下肢瘫，三肢瘫或四瘫；4.枕骨骨折出现良性颅内高压者；5.火器伤或锐器伤之伤道经过静脉窦者。尚若颅骨平片或静脉造影发现碎骨片或金属异物插入静脉窦，诊断即可确立。二、手术目的解除对静脉窦的压迫，防止静脉阻塞造成的神经功能缺损及颅内压升高，清除插入静脉窦内的碎骨片或异物，保证静脉回流的通畅。三、手术适应症1、开放性静脉窦损伤；2、闭合性静脉窦损伤有活动性出血形成颅内血肿者；3、闭合性静脉窦损伤，凹陷性骨折引起昏迷、瘫痪等神经功能症状者；4、闭合性静脉窦损伤，骨折片镶嵌于上矢窦后半部引起严重压迫，估计循环有阻断者。四、手术禁忌症1、闭合性静脉窦损伤无活动性出血且未形成颅内血肿者；2、闭合性静脉窦损伤，有凹陷性骨折或骨折片镶嵌，但未引起压迫症状体征者；3、不能耐受手术者。五、手术方案设计通过修补，压迫等达到止血目的，避免结扎静脉窦。大部或全部断裂的静脉窦，位于矢状窦前1/3或非优势侧的横窦、乙状窦可采取结扎法，否则必须重建。横窦、乙状窦的静脉优势血流一般位于右侧，无血管造影时，采用静脉窦临时阻断法判定优势静脉回流。六、术前准备1、备血，至少2000~3000ml。2、有失血性休克者先纠正休克。七、麻醉气管内插管全身麻醉。八、体位仰卧位或侧卧位。九、手术步骤以上矢状窦中1/3段闭合性损伤为例。1、取“S”形或正中直切口，常规消毒铺无菌巾、单。2、切开皮肤，皮下组织、帽状键膜、头皮夹止血、游离皮瓣，翻向两侧。3、切开骨膜，在静脉窦周围颅骨钻孔，跨窦处骨质用咬骨钳咬除，其他部位可用线锯锯开（图1）骨窗扩大范围原则上以尽可能显露损伤的静脉窦为准，过分强调扩大骨窗暴露将会对窦壁损伤而无法直接缝合修补者增加静脉窦硬脑膜悬吊，窦壁与颅骨之间使用明胶海绵或肌肉片堵塞的困难。图1静脉窦周围颅骨钻孔，图2保留覆盖于静脉窦上的骨质，跨窦处骨质用咬骨钳咬除在矢状窦的两侧硬脑膜上各缝合一针作牵引用4、暂时保留覆盖于静脉窦上的骨质，将损伤的周围区显露好。准备好明胶海绵，肌肉片、筋膜、针线、医用胶等，先在矢状窦的两侧硬脑膜上各缝合一针作牵引用（图2），如果移去骨片发生出血时，可将缝线拉拢闭合窦的破裂口以控制出血。去除骨瓣，迅速清除血肿，探明静脉窦损伤的部位及程度。5、根据静脉窦损伤的情况，分别采用不同的修补方法：①静脉窦上小的裂口不足5mm时，可直接用明胶海绵覆盖压迫数分钟后即可止血，无出血后，在矢状窦的两侧作一8字缝合，缝线交叉于明胶海绵之上以防止其滑脱[图3（1）]或用医用胶粘合加固；图3根据静脉窦损伤的情况，分别采用不同的修补方法②如静脉窦裂口较大，出血急剧时，手术者应首先以左手手指压迫出血点（图4），然后用吸引器吸净创面的血液并弄清裂口大小，若裂口在静脉窦上壁，中等大小，则可用肌肉块，筋膜或明胶海绵填补法，取一小筋膜或切下一小块颞肌略加挤压图4出血急剧时，图5间断缝合静脉窦裂口先以手指压迫出血点小心地用镊子放入左手压迫出血点手指的下角，放在裂口上，用手指压在肌块或筋膜上5—15min，然后放松手指，若仍有出血，可将肌块或筋膜用丝线缝合于硬膜上[图3（2）（3）]。并可进一步用医用胶粘合加固。③如裂口较长，上述压迫法无效者，可采用缝合的方法。应用5—0或7—0无创伤缝线每隔2mm作间断缝合（图5）尔后用明胶海绵覆盖，医用胶粘合加固。必要时可先用无创血管钳轻轻地暂时夹闭静脉窦的破裂口，但不可将整个静脉窦夹闭，以免造成静脉血回流障碍，再逐步缝合。也可先于破裂口的中间缝合1针，然后分别于裂口两端的中间各缝1针，以后每缝1针均在2个缝线的中间进行，直到缝合后破裂的静脉窦无出血为止。对破裂口不整齐者，可用局部硬脑膜翻转修补悬吊，再用医用胶粘合，外层覆盖明胶海绵，窦内血栓应予以取出。④当静脉窦破裂很大，甚至部分或全部断裂时，如结扎矢状窦会引起静脉回流的严重阻碍，可危及生命，需尽一切可能，争取用显微外科技术作静脉窦修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合。有研究发现，术后静脉窦狭窄不超过50%，一般不会引起颅内静脉血回流障碍而产生临床症状。6、仔细检查无活动性出血，硬膜张力不高，清点棉片无误后，可将骨瓣复位固定，硬膜外放置橡皮管引流，缝合头皮。十、注意事项1、手术时应在骨折周边钻孔，将其四周咬开；2、准备好明胶海绵，肌肉或筋膜片、医用胶后再将骨折片去除；3、小破口可行缝合，难以缝合者可先用明胶海绵、肌肉或筋膜片覆盖压迫5—10min，如不再出血可将其缝合固定于硬膜。4、上矢状窦前1/3断裂，难以修补时可以结扎，中1/3或后1/3段断裂尽可能修复，可用人造血管或自体大隐静脉吻合，处理确有困难，且有出血致死时，不得以才结扎，横窦最好避免结扎。十一、术后处理1、术后预防性应用抗生素。2、24~48h内拔除引流管。3、术后24h严密监护，及时复查颅脑CT。十二、主要并发症及处理颅内血肿再形成多为止血不彻底造成，如血肿量大，具备手术指征，应及时二次手术。