颅内高压(梁伟民)

颅内高压及其围术期的处理复旦大学医学院华山医院梁伟民教授颅内压正常值：10mmHg颅腔内容物1、脑实质2、脑血液3、脑脊液和细胞外液颅内压的监测方法脑室测压颅内压监测的金标准优点：可引流CSF进行减压、采样缺点：脑室定位、脑组织损伤、颅内感染（第5天）脑室测压的监测方法颅内压的监测方法硬脑膜下测压1、螺栓法：适合非颅脑手术病人2、导管法：颅脑手术病人优点：无需定位缺点：不能引流CSF、堵塞、感染硬脑膜下测压的监测方法颅内压的监测方法纤维光导监测系统纤维光导监测系统最新技术：准确、可靠多位点：硬膜下、脑实质内、脑室内并发症少颅内压的监测方法腰部脑脊液测压腰穿：L3~S1置管连接测压装置诱发脑疝误差颅内压监测的波形正常的颅内压波形异常的颅内压波形A波异常的颅内压波形B波异常的颅内压波形C波脑血流(CBF)占心输出量的15%影响因素1.CO22.BPCO2对CBF的影响CO2升高，血管扩张，CBF增加CO2降低，血管收缩，CBF减少CO2的作用是暂时的，6~8小时恢复正常BP对CBF的影响自身调节MAP：50~150mmHg影响因素：创伤、低氧、某些麻醉药BP对CBF的影响脑脊液CSF容量：100~150ml生成、吸收：0.3~0.4ml，3~4次/天颅内高压颅内压升高的原因1.CSF容量增加：CSF的循环或吸收受阻2.血容量增加：血管扩张或血肿3.脑组织容量增加：肿瘤或水肿颅内高压颅内高压颅内高压对机体的损害：1.ICPMAP时,脑血流降低,脑缺血2.脑疝麻醉药对颅内压的影响CBFCMRO2DirectCerebralVasodilationEnflurane↑↑↓YESIsoflurane↑↓↓YESSevoflurane↑↓↓YESN2O↑↑－Thiopental↓↓↓↓↓↓NOEtomidate↓↓↓↓↓↓NOPropofol↓↓↓↓NOMidazolam↓↓↓↓NOFentanyl↓/0↓/0NO颅内压的监测适应症：脑外伤、大的颅内肿瘤、破裂的颅内动脉瘤、脑血管闭塞性疾病、脑水肿术中监测的意义：指导诱导和维持时的麻醉用药、避免放置体位时的静脉肿胀、观察和治疗关颅和伤口包扎时颅内高压、复合伤病人非神经外科手术颅内高压的控制利尿剂：渗透性、襻皮质激素过度通气控制血压限制液体调整体位麻醉药低温利尿剂甘露醇剂量：0.25~1g/kg时间：10~15min作用：2h增大剂量仅延长作用时间利尿剂呋塞咪剂量：单用0.5~1mg/kg与甘露醇合用0.15~0.3mg/kg合用比单用甘露醇效果更明显皮质激素降低肿瘤周围的脑水肿数小时后起作用过度通气PaCO2：25~30mmHgPaCO2每改变1mmHg，CBF改变1~2ml/100g/min4~6h血管反映的完整性缺血、创伤、肿瘤、感染PaCO2：不低于25mmHg控制血压维持CPP血压过低：脑缺血补充容量、升压药血压过高：脑水肿、颅内出血、脑疝Labetalol,Hydralazine限制液体传统的颅内减压方法作用有限不利因素：低血容量、低血压、肾灌注不足、电解质和酸碱失平衡、低氧、CBF降低限制液体诱导前需补充血容量无糖液体生理需要量和尿量的补充失血量的补充：1:3体积的晶体液（Hct25~30%）调整体位背上15~30o，有利于静脉回流麻醉药物增加脑血管阻力，降低ICPThiopental,Propofol,Etomidate低温降低了脑代谢、CBF、脑血容量、CSF的生成较少应用麻醉诱导Thiopental3~5mg/kg,Fentanyl2~5mcg/kg,Vecuronium0.1mg/kgLidocaine1.5mg/kgEsmolol0.5mg/kg麻醉维持吸入：N2O、异氟烷静脉：镇痛、肌松PaCO2：25~30mmHg麻醉苏醒力求平稳肌松拮抗时机：敷料固定后Lidocaine：1.5mg/kg，90秒前维持血压平稳手术部位的特殊性幕上：控制颅内压幕下：1.特点：近生命中枢神经系统受累症状：脑干、颅神经2.体位：多种谢谢