胎儿骨骼肢体畸形超声

胎儿肢体畸形超声诊断中心医院超声科2014.09概述胎儿骨骼发育异常是临床最常见的出生缺陷之一，仅次于先天性心脏病，位居第二位。骨骼系统畸形的病因还不十分清楚。骨骼系统畸形多由遗传因素造成或由环境因素包括药物或机械作用等引起，其种类繁多，症状复杂，目前产前超声往往难以诊断和确定其具体类型。文献报道肌肉骨骼系统畸形产前超声检出率仅为23%～70%。概述胎儿肌肉骨骼系统筛查中需常规测量股骨及肱骨长度以评估胎儿生长发育情况，因此严重四肢短小畸形的超声漏诊率较低，但对于膝关节及肘关节以下的畸形，产前超声诊断较困难，手足畸形的漏诊率较高，提高手足畸形产前超声检出率已成为目前超声研究的重点，胎儿畸形产前超声筛查已逐渐从严重畸形向复杂微小畸形的检出发展，诊断孕周也在不断提前。胎儿肢体胚胎发育特点胚胎发育期，骨骼及骨骼肌发生于中胚层及其所产生的体节。四肢骨在胚胎发生时，上肢肢芽在受精后第26天出现，下肢肢芽较上肢肢芽晚1～2d出现。上下肢肢芽由上皮细胞覆盖间充质组成，增厚形成顶外胚层嵴，按照从肢体、近端到远端的特定顺序快速生长和分化，至第5周末，上肢肢芽发生两个收缩环，从而可区分出上臂、前臂和手;随后，下肢亦区分出大腿、小腿和足。胎儿肢体胚胎发育特点胚胎发育期，骨骼及骨骼肌发生于中胚层及其所产生的体节。胎儿肢体胚胎发育特点胚胎发育期：上肢芽在受精后第26天出现，下肢芽较上肢芽晚1～2d出现，上下肢肢芽由上皮细胞覆盖间充质组成，增厚形成顶外胚层嵴胎儿肢体胚胎发育特点胚胎发育第五周：肢芽按照从肢体近端到远端的特定顺序快速生长和分化。胎儿肢体胚胎发育特点胚胎发育第七周：手板和足板通过细胞凋亡机制形成手指和足趾胎儿肢体胚胎发育特点第8～9周，肱骨、尺骨、桡骨、股骨、胫骨、腓骨的早期骨化中心出现，10～11周其骨化中心回声增强并可在超声下精确测量。胎儿肢体胚胎发育特点胎儿肢体胚胎发育特点膜内成骨示意图：来源于神经嵴的间充质细胞聚集，产生成骨细胞，并分泌前骨质基质陷入基质中的成骨细胞就变成骨细胞。胎儿肢体胚胎发育特点软骨成骨示意图胎儿骨骼肢体超声检查内容骨化程度骨的长度骨的形态胎儿姿势与胎动合并畸形的超声检测胎儿骨骼肢体超声检查孕周通常胎儿肢体的最佳超声探测时间在18～24周进行最为适宜，此时期胎儿解剖结构已经形成并能为超声所显示，胎儿大小及羊水适中，受骨回声影响较少，图像清晰，大部分胎儿畸形在此期均能表现出来,在此期超声筛查可排除大部分胎儿肢体畸形。胎儿骨骼肢体超声检查孕周孕周过大，胎儿活动空间小增大了检测的难度，加之被胎头或身体遮挡常显示不满意，尤其在羊水量偏少时紧贴宫壁与胎盘的胎儿肢体畸形易漏诊；孕周偏小时，因胎儿结构小而显示不清，因此超声肢体筛查应尽可能在孕18～24周之间进行，以减少漏诊。胎儿四肢及双侧手足检查方法超声检查依次对胎儿四肢肢体沿长轴从近端连续追踪扫查至最末端，分别行肢体长轴与短轴切面追踪扫查，包括双侧肱骨，双侧尺骨、桡骨，双侧股骨、双侧胫骨、腓骨，仔细观察每一肢体内长骨数目、长短、形态、结构、姿势、位置关系及活动情况，连续顺序追踪扫查时避免漏检任何一个肢体。胎儿四肢及双侧手足检查方法上肢检测：首先横切胸腔，显示背部肩胛骨后，声束平面沿肩胛骨肩峰方向追踪显示胎儿肱骨短轴切面，探头旋转90度后显示肱骨长轴切面并测量其长度。然后沿着上肢的自然伸展方向追踪显示出前臂尺、桡骨纵切面，在显示前臂后，探头再旋转90°横切面观察前臂，确认前臂有尺、桡两骨后，探头继续向前臂末端扫查，显示出手腕、手掌及掌骨、手指及指骨，并观察手的姿势及其与前臂位置的关系。胎儿四肢及双侧手足检查方法下肢检测：首先显示胎儿股骨长轴切面并测量其长度，然后沿着下肢的自然伸展方向追踪显示小腿胫、腓骨长轴切面此时探头旋转90°观察胫、腓两骨的横断面再将探头转为小腿纵向扫查，并移向足底方向，观察足的形态、趾及其数目、足与小腿的位置关系。发现胎儿手、足姿势异常，需观察手足周围有无子宫壁和胎盘或胎体的压迫，且至少观察手、足运动2次以上。胎儿因素：胎儿肢体在宫内自由活动度大在宫内没有固定的姿势胎儿肢体受胎位、胎儿躯干、胎头、羊水过少等诸多因素影响胎儿太大，如晚孕。胎儿畸形种类繁多，有些畸形极少见，有些畸形不能在常规观察中表现出来，如两侧肢体长短不一。超声检查胎儿肢体异常影响因素超声检查胎儿肢体异常影响因素孕妇因素：错误认为：胎儿越大，超声检查越清楚、越容易以为作超声就象照镜子一样，可以看到胎儿的全貌就诊时间太晚，不适合胎儿肢体检查孕妇太胖，影响胎儿图象质量超声检查胎儿肢体异常影响因素工作因素超声医生工作负荷等原因，使每个胎儿超声检查时间极其有限胎儿系统超声检查中，不只是筛查骨骼单系统方面异常，几乎全身各个系统都要进行筛查，不允许太多的时间观察胎儿肢体。胎儿肢体不是常规检查的内容。不了解胎儿肢体检查方法。对胎儿肢体畸形的多样性、复杂性了解不够。产前超声检查胎儿肢体畸形类型致死性短肢畸形致死性侏儒软骨不发育成骨不全少见的致死性骨骼发育不良有先天性低磷酸酯酶症、肢体屈曲症、骨骺点状发育不良、短肋多指综合征等非致死性短肢畸形种类多，超声只能诊断肢体短小，不能区分具体畸形类型产前超声检查胎儿肢体畸形类型先天性肢体缺失横行肢体缺失（截肢）纵行肢体缺失无手畸形先天性尺、桡骨发育不全或缺如无手足畸形先天性胫、腓骨缺如或发育不全无足畸形海豹肢畸形缺肢畸形先天性手畸形先天性足畸形人体鱼序列征胎儿四肢短小畸形胎儿四肢短小畸形包括4种类型:成骨发育不全软骨发育不全致死性侏儒单纯性短肢畸形胎儿四肢短小畸形成骨发育不全骨骼一型胶原纤维缺陷，骨骼受外力冲击能力差易骨折，被称为玻璃娃娃。胎儿四肢短小畸形成骨发育不全又称脆骨病，是一组以骨脆性增加及胶原代谢紊乱为特征的全身结缔组织疾病，具有遗传性和家族性，发生率为1∶25000，主要特征是骨质减少、多发性骨折。超声表现为四肢严重短小，长骨粗短、弯曲，长骨骨干因骨质而形成骨折后成角征象，因骨化差或不骨化胎儿颅骨薄，回声明显低于正常。胎儿四肢短小畸形成骨发育不全类型胎儿四肢短小畸形成骨发育不全妊娠15周，胎儿成骨发育不全，股骨弯曲成角，股骨(FL)长1.3cm胎儿四肢短小畸形成骨发育不全与上图为同一孕妇，不同切面观察，胎儿股骨(FL)弯曲成角显示更清晰胎儿四肢短小畸形成骨发育不全胎儿股骨短小合并骨折2-1胎儿四肢短小畸形成骨发育不全胎儿颅骨变薄且光环不完整2-2胎儿四肢短小畸形成骨发育不全胎儿胸腔变形、狭小2-3胎儿四肢短小畸形成骨发育不全胎儿颅骨菲薄、变形，产后X线显示成骨发育不全3-1胎儿四肢短小畸形软骨发育不全软骨发育不全：主要表现为四肢短小，是最常见的一种侏儒症。长骨生长板处的软骨细胞转变成骨细胞的速度很慢，导致了长骨短缩的发生。临床表现为特殊类型的侏儒-短肢型侏儒。智力及体力发育良好，病人常作为剧团或马戏团的杂技小丑。胎儿四肢短小畸形软骨发育不全软骨发育不全:有明显遗传性及家族史，为特定基因突变的结果，无明显种族和性别差异，发病率为1∶43000。超声表现为胎儿四肢长骨严重短小，因骨化差而回声强度减弱，头颅增大，胸腔狭窄，腹围增大。软骨发育不全分为两型：Ⅰ型严重短肢，短颈，短躯干，腹部膨隆，颅骨和椎骨骨化极差，肋骨细小可有多处骨折;Ⅱ型短肢程度较Ⅰ型轻，颅骨和椎骨骨化相对正常，无肋骨骨折。胎儿四肢短小畸形软骨发育不全孕25周胎儿软骨发育不全示上肢长轴切面，肱骨极短，仅0.95cm胎儿四肢短小畸形软骨发育不全孕25周胎儿软骨发育不全上腹部明显膨隆、胸腔狭小而表现为胸部与腹部相接处有明显分界。胎儿四肢短小畸形软骨发育不全孕25周为引产标本示：胎儿四肢明显短小，窄胸，腹膨隆;为引产后X线检查示胎儿骨性胸腔狭窄，四肢骨骼短小胎儿四肢短小畸形软骨发育不全胎儿软骨发育不全，双侧上肢极度短小，上肢极度短小三维声像图胎儿四肢短小畸形致死性侏儒致死性侏儒ＴＤ,是最常见的骨骼发育障碍性疾病，发生率约１／６０００～１／１７０００，为常染色体显性遗传。成纤维细胞因子受体３基因第７外显子杂合突变，软骨内成骨发育障碍，病变累及所有软骨内成骨，以四肢最明显，多为散发，男女比约为２∶１。胎儿四肢短小畸形致死性侏儒的超声特征：严重短肢、长骨弯曲、窄胸、肋骨短、腹膨隆、头大、前额突出等，７０％伴羊水过多。根据头颅形态将致死性侏儒分为２型，Ⅰ型：长骨短、明显弯曲，股骨干骺端粗大呈“听筒状”，椎骨严重扁平，不伴有“三叶草形”头颅，约占８５％左右；Ⅱ型：具有典型“三叶草形”头颅，长骨短、骨干弯曲较Ⅰ型为轻，及椎骨扁平，约占１５％左右，此型２５％病例伴有胼胝体发育不全。胎儿四肢短小畸形致死性侏儒的超声特征：孕23w胎儿：致死性侏儒声像图股骨短小弯曲、干骺端粗大，呈“听筒状”胎儿四肢短小畸形致死性侏儒的超声特征：孕22w胎儿：股骨短小弯曲、干骺端粗大，呈“听筒状”胎儿四肢短小畸形致死性侏儒的超声特征：三叶草形头颅、胎儿四肢短小畸形致死性侏儒的超声特征：孕24W胎儿：三叶草形头颅、股骨短小胎儿四肢短小畸形致死性侏儒的超声特征：孕24W，二维超声示：胎儿严重短肢，左图箭头示长骨弯曲;右图箭头示干垢端粗大呈听筒征，X线显示长骨弯曲，干垢端粗大呈听筒征，胸廓狭窄，腹部膨隆。胎儿四肢短小畸形致死性侏儒的X特征：四肢骨短、椎骨薄、椎间隙宽、肋骨细短胎儿四肢短小畸形单纯性短肢畸形:本病发生率为1∶20000，超声表现为四肢长骨长度均低于正常孕周平均值4个标准差或以下。致死性骨骼发育不良所致常见疾病，四肢所有长骨长度均低于正常孕周平均值４ｓ以上，原因不明股骨短小胎儿股骨缩短程度为２～４ｓ，染色体异常胎儿股骨偏离为２～３ｓ，并建议ＦＬ小于正常值２～４ｓ时，应行产前胎儿染色体核型分析，若排除染色体异常后可动态观察。胎儿四肢短小畸形单纯性短肢畸形:对于胎儿在孕晚期发生股骨偏短者,其測值低于正常孕周平均值2倍标准差0.5cm以内的,临床预后好。胎儿在孕中期发生股骨偏短,并且动态观察股骨測值低于正常孕周平均值2倍标准差0.5cm以上者,染色体异常的风险明显增大。胎儿四肢短小畸形中孕期区分致死性和非致死性骨发育不良的主要超声特征为:(1)严重的四肢均匀短小畸形，四肢所有长骨长度均低于正常孕周平均值的4倍标准差。股骨长/腹围比值＜0.16也有价值;(2)严重的胸部发育不良，常导致肺发育不良和胎儿死亡。主要诊断指标有除外心脏畸形时心胸比值＞60%，胸围/腹围比值＜0.89，胸围低于正常平均孕周的第5百分位数;胎儿四肢短小畸形中孕期区分致死性和非致死性骨发育不良的主要超声特征为:(3)与某些特定类型相关的致死性骨发育不良畸形有关的特殊征象:如三角形头颅为致死性侏儒Ⅱ型特征表现，多发骨折为成骨不全Ⅰ型的特征。胎儿四肢短小畸形致死性骨发育不良合并其他异常超声表现。(1)颅脑超声表现:成骨不全胎儿颅骨强回声环回声减弱，近探头侧脑部结构也可清晰显示，稍微加压探头，颅骨强回声环可发生形状改变。致死性侏儒Ⅱ型头颅形态呈三草叶形。(2)面部超声表现:面部矢状切面可表现为额部隆起、塌鼻梁、小下颌等特征。胎儿四肢短小畸形(3)胸腹部超声表现:严重胸部发育不良，胸围低于正常孕周平均值的第5百分位(测量时应取四腔观的肋骨外缘测量，不包括皮肤)、心胸比值＞60%(除外心脏畸形)、胸围/腹围＜0.89(±0.06)、胸围与头围＜0.80(±0.12)。胸腹正中矢状切面可检测腹部膨隆、胸腹交界处切迹明显。胎儿四肢短小畸形(4)脊柱超声表现:椎间隙变宽，椎体与椎间隙的比值低于正常值。20孕周至孕末期，椎体的高度与椎间隙的比值是恒定的。椎体高度/椎体高度+椎间隙约为0.5～0.7(5)常伴羊水过多。胎儿四肢短小畸形分类根据不同特征表现将致死性骨发育不良分成5组类:椎体扁平组；如三草叶头致死性侏儒、纯合子软骨发育不良、变型骨发育不良。短躯干组；软骨不