胎动异常及胎心监护的评估

胎动异常及胎心监护评估产前姜芬芳2013-5（学字号）胎动-------宝宝和妈妈的最初的交流一、概述•胎动是判断胎儿宫内安危的重要指标。胎动异常是胎儿缺氧的主要表现之一。胎动异常包括胎动过频及胎动减少。胎动过频目前尚没有确切的标准.依据孕妇平时感觉的胎动不同而不同。胎动计数每12h少于10次为胎动减少。缺氧时.首先出现胎动过频.然后胎动减少甚至消失.胎动消失24h内胎心消失。胎动是胎儿在子宫腔里冲击子宫壁的活动.是反映胎儿生命情况的客观征兆之一。孕妇一般在妊娠16~20周,便能感知胎动。胎动的次数并非恒定不变,妊娠28~38周是胎动活跃期(正常胎儿1h胎动不应少于3~5次,12h的胎动次数为30-40次),以后稍减弱.直至分娩。•妊娠月份,声光刺激,羊水多少,孕妇的运动、姿势、情绪等,都可能引起胎动变化。某些病理情况或功能障碍,均可能导致胎儿宫内缺氧,出现胎动异常。常见原因如图1-7。二、诊断流程（胎动异常的诊断流程.见图1-8）。二、诊断流程•【说明与注意事项】•胎动计数方法:孕妇每日旱、中、晚各数胎动1h,3h胎动之和乘以4为12h胎动数。若12h胎动数少于30次,为胎动减少,若胎动数超过前一日的50%,为胎动过频。•胎动异常可以作为胎儿即将发生危险的警告信号。但是胎动是一种主观感受,受孕妇的性格、敏感程度、工作性质、羊水量、腹壁厚度、胎盘位置、药物、胎儿活动度及孕妇是否认真对待等因索的影响,个体差异较大。因此,需要进行产前监测来进行综合判定。二、诊断流程•胎动异常是进行产前监测的指征之一，产前监测技术可以大体分为以下四类:•①胎动的评估;•②通过诱导宫缩或不诱导宫缩的胎心监护;③胎儿活动及羊水情况的超声检测;•④胎儿脐血流监测。应该依据胎儿存在的潜在风险及现有的技术水平进行综合选择。二、诊断流程•1.胎动计数•一般26-32孕周开始胎动计数.计数方法有多种，到目前为止还没有明确的证据表明哪一种方法更好。下面介绍两种方法。•(1)Cardiff法:从旱上9:00开始计数，记录胎动10次所需要的时间。孕妇应该采用坐位或平躺。如果到晚上21:00胎动小于10次，应该进行进一步的评估。•(2)Sadovsky法:饭后1h孕妇坐位或平躺，计数1h内的胎动.正常应该有4次;若1h内没有4次胎动，继续计数下一个小时的胎动，若还是不能达到4次，则应该进行进一步的评估。二、诊断流程•2.无应激试验（NST）•无应激试验在孕妇左侧卧位时进行20~40min的胎心监测。正常的胎心率基线为110~160/min，对于孕周32周胎儿监护40min内两次或者两次以上加速超过15振幅/min，持续15s及以上可视为正常NST。对于孕周32周胎儿监护40min内两次或者两次以上加速超10振幅/min，持续10s及以上可视为正常NST。二、诊断流程•3.宫缩应激试验(CST)•通过外源性缩宫素或刺激乳头诱发宫缩，记录20min内胎心的变化;但不能阴道分娩的孕妇禁忌使用。胎心率基线110~160/min、基线变异为中等变异、存在自发加速，没有减速或者偶发非复杂变异减速及早期减速视为正常CST。二、诊断流程•4.胎儿活动及羊水情况的超声检测(Manning评分)•超声可以记录胎儿的活动及物理学特性。生物物理评分是在30min内通过胎动(FM)、呼吸样运动(FBM),肌张力(FT)及羊水容量(AFV)评估胎儿的生物物理学特性(表1-8.表1-9)。二、诊断流程二、诊断流程二、诊断流程•5.胎儿脐血流监测•胎儿脐血流监测不是常规的监测方法，使用指征主要是特定的孕妇群，如胎儿生长受限或合并妊娠期高血压疾病的孕妇。二、诊断流程•正常妊娠时，随着孕周的增加，子宫胎盘血流随之增加。三级绒毛及其中的细小动脉数目逐渐增多，致使胎盘血管阻抗逐渐降低，收缩期最大血流峰值/舒张期最小血流峰值(S/D）和阻力指数（RI）值也随之下降，当脐血管阻力异常升高时，提示胎盘循环阻力增大，胎儿供血不足，处于慢性宫内缺氧状态，S/D值越高，胎儿危险越大.甚至发生胎死宫内。舒张期末血液断流更是脐血流改变的一种极端形式，它的出现意味着胎盘循环呈高阻抗状态.是胎儿严重缺氧的表现，预后不良。•脐血流正常值在24周时其平均值为3.5，上限为4.25，超过此值为异常。搏动指数(PI)为1.12士0.17,RI为0.66士0.17。妊娠30周以后，当脐动脉的S/D3.0,PI1.7,RI0.7时多发生胎儿宫内窘迫。三、处理流程(胎动异常的处理流程.见图1-9)。一、胎心监护的重要意义•1.可以较客观的判断胎儿宫内安危情况，给临床提供正确的决策--国内外公认，胎心率（fetalheartrate,FHR）监护是目前判断胎儿状况的最佳手段，是确定是否行施剖宫产手术的重要依据。•2.在医患矛盾日益激化的今天，必须提供更多辅助依据举证处理的正确，而胎心监护图在产科就是最重要且最常见的证据之一。二、胎心电子监护的操作要点•2007年,英国妇产科医师协会（RCOG）有关待产指南规范EFM的操作要点包括：•①正确调试EFM仪器时间;•②在EFM图纸上应标明孕妇姓名、住院号;•③在EFM图纸上标注可能影响EFM结果的事件,并记录确切发生时间(阴道检查、硬膜外麻醉时等)•④负责医师应详细记录相关发现及其发生时间,并签名;•⑤产后负责医师应在EFM图纸上记录分娩方式及时间;•⑥EFM与病历资料一并妥善保存。三、认识胎心监护的基本图形为了能正确分析异常图形，首先了解正常图形的特点是非常重要的，一幅记录完好的胎心率图，主要保持着一定振幅波动的基线组成，其间可由胎动影响而出现心率加速，或在出现宫缩时发生各种类型的减速。在判断一张监护结果时，首先应大体观察具有一定波动的胎心率基线是否正常，亦即是否波动在120bpm～160bpm之间。其次观察有无伴随胎动出现的心率加速，以及受宫缩影响的心率减速。进而再分析各种减速，及胎心率基线细变异的类型，最后结合临床得出结论。1.胎心率基线：是指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。通过监护仪描记的胎心率图，是一条波动起伏的带状曲线，曲线中央的一条假想线，就是胎心率基线水平，也即是胎心率基线。胎心率基线大体分为过速、正常、过缓三大类；如何确定FHR基线有时尚需仔细辨认，一般而论，基线位于：①无胎动时。②无分娩活动时。③宫缩间歇。④胎儿不受刺激时。⑤加速或减速之间。胎心率曲线很易受体位、胎动及情绪等影响而变化，在确定基础胎心率值时，必须在心率平稳后至少10min大体不变时才能判断。正常胎心率基线：110-160次/min胎心过速:胎心率基线160/min胎心过缓:胎心率基线110/minFHR持续160次/分甚至≥180次/分，或FHE持续110次/分甚至100次/分，持续≥10分钟，排除感染、药物及胎儿先天性心脏病，考虑胎儿有缺氧可能。2、基线变异指胎心率基线存在的振幅及频率的波动。按照胎心率基线的振幅波动分为缺乏变异：基线缺乏幅度变化；最小变异：变异的幅度=5/min;中等变异（正常变异）：变异的幅度6~25/min;显著变异：变异的幅度25/min。胎心率基线的变异•基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。•FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力差。3、胎心率的一过性变化受胎动、宫缩、触诊及声响等刺激后，胎心率发生暂时性加快和减慢，随后又恢复到基线水平，称为~。分为加速和减速两种情况，是判断胎儿安危的重要指标。胎心率的一过性变化早期减速变异减速晚期减速加速4、胎心加速指胎心率突然显著的增加（开始到峰波30s）孕32周及以上：胎心加速15/min,持续时间15s,但不超过2min.孕32周以下：胎心加速10/min,持续时间10s,但不超过2min.延长加速：胎心加速持续2~10min；胎心加速=10min则考虑胎心率基线的变化。5、早期减速（ED）指伴随宫缩胎心率对称性渐进性减慢及恢复。胎心率渐进性减慢指从开始到胎心率最低点时间=30s.胎心率减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。早期减速最低点与宫缩高峰一致。大部分早期减速开始、最低值及恢复与宫缩开始、峰值及结束相一致。多发生在第一产程的后期，为宫缩时胎头受压兴奋迷走神经引起，不受孕妇体位和吸氧而改变，可受阿托品改变。ED6、变异减速（VD）指胎心率突然显著减慢。胎心率渐进性减慢指从开始到胎心率最低点时间30s.胎心率减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。变异减速程度应=15/min,持续时间=15s,但不超过2min。变异减速与宫缩无固定关系。变异减速一般认为宫缩时脐带受压兴奋迷走神经引起。日本将变化减速分为轻型、重型两种。轻型变化减速为FHR下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型为FHR减速持续时间大于60秒，振幅下降60bpm以下（图3-7）。轻VD是继续观察的对象；重VD如经母体翻身不能解除，又不能在短时内分娩，应考虑剖宫产。VD7、晚期减速（LD）指伴随宫缩胎心率对称性渐进性减慢及恢复。胎心率渐进性减慢指从开始到胎心率最低点时间=30s.胎心率减慢程度是从开始下降到胎心率最低点。晚期减速发生延后于宫缩，胎心率最低点晚于宫缩。大部分晚期减速开始、最低值及恢复延后于宫缩开始、峰值及结束。晚期减速一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现，需要紧急处理。尤其是10分钟内连续有2-3次晚减出现需要及早干预。LD三种典型图形比较①波形特点：早发减速及迟发减速都是升降缓慢的标准图形，变化减速则形状各异、升降迅速。②与宫缩的关系：早发减速和迟发减速与宫缩的时间关系一致，但早发减速的开始与宫缩曲线的上升同步，其波谷与宫缩波峰基本互相对应。而迟发减速的开始及其波谷分别落后于宫缩曲线的上升及其波峰。③FHR基线及其下降幅度：早发减速时，FHR曲线的变化范围一般不大，即基线大多正常，下降振幅一般在20bpm～30bpm，大多小于50bpm（图中涂黑的区域表示FHR变化范围）。迟发减速往往由较高的FHR基线开始，其变化范围可大可小，在严重缺氧时，FHR下降至60bpm者也不少见。----------见图示8、延长减速（PD）指胎心率显著减慢。延长减速程度应=15/min,持续时间=2min,但不超10min。延长减速=10min则考虑胎心率基线变化。孕期延长减速图形---其特点是正常范围内的FHR基线突然下降30bpm～40bpm～60bpm，持续时间一般为1.5min～2min～3min或更长。往往在医生为之着急时，曲线迅速回升，并维持在原正常基线水平。孕期PD图形的发生原因•①迷走神经暂时占优势。FHR基线的维持是靠植物神经调节的结果。但比较而言，至妊娠晚期时易出现迷走神经优势。恰在某一段时间内，交感神经暂时被迷走神经所抑制发生PD，往往不经处理便可自行回升，并随后出现明显的胎动及加速，因而不是缺氧。•②仰卧位低血压综合征。处理或验证此种原因的最好方法是令孕妇翻身，危急图形可经翻身瞬间消失，因为翻身不仅可以消除脐带受压，而且有可能立刻缓解被压的母体大血管或胎盘，胎儿血循环得以恢复。•③胎儿缺氧（IUGR及羊水过少等）。在胎儿缺氧的情况下，减速也是胎儿对低氧的一种保护机制。除及时令母体翻身、给氧、补充液体外，如胎儿能存活可考虑剖宫产。•④胎儿心脏房室传导阻滞或先天性心脏病。应该用胎儿心电图或M型超声心动图检查。伴随宫缩的延长减速图形（1）尾部延长的减速.（2）融合减速：未能在下一次宫缩前，完全回升到原基线，而与下一次减速相连接的图形。此图形多见于胎儿娩出期，说明脐带受压及胎儿缺氧，应急促娩出胎儿。（3）终末减速或终末心动过缓：是指胎儿娩出前，正常FHR急速下降，并持续在低水平，而且波动较小的图形。如在数分钟内（不超过10min）分娩结束，便称终末减速，这种情况，对胎儿得分影响不大。如减速时间超过10min，则为终末心动过缓，是胎儿危机的表现。究