胎心异常

胎心异常---胎心监护及相关处理胎心率电子监护(简称胎心监护)是对胎儿生理学连续观察的方法。胎心率是胎儿心功能状态的反映，而心功能又受中枢神经系统的调控，因此胎心监护图形可提示胎儿中枢神经系统的状态，临床上把胎心监护作为估价胎儿宫内安危的可靠依据。胎心监护临床应用的指征产前监护：主要是高危妊娠，高危胎儿，如妊娠高血压综合症，慢性高血压，糖尿病严重贫血，心脏病，慢性呼吸道疾病，早产、过期妊娠．双胎．胎膜早破、羊水过少，宫内发育迟缓，不良产史，高龄初产等．产时监护除上述产前监护指征外，羊水胎粪污染，产程延长，胎心听诊异常，臀位，产时可能感染，催产素引产或加强宫缩．第一节胎心监护图形的基本知识监护的分类从监护的途径可分为：外监护（间接法、外源法）和内监护（直接法、内源法）•外监护：经腹壁记录FHR和子宫收缩时的压力.•内监护：使用胎儿头皮电极记录FHR，使用宫内导管测定宫内压力。胎心监护的基本项目1宫缩间隙期或产前无宫缩时的FHR（1）心率次数（2）基线变异性（BBV)2宫缩时胎心率变化（1）无变化（2）心率加速（3）心率减速ED、VD、LD、PD3宫缩波形：静止压，强度，频率，持续时间。胎儿监护的常用术语胎心率基线（FHR)：是指产前无宫缩时或宫缩间隙时在一定时间内的胎心率曲线，正常值为120－160bpm基线变异性（BBV)：反映了每一跳至后一跳的时间的时距的变化，换算成bpm，这种瞬间的心跳的变化，致正常的胎心基线出现某种程度的摆动，基线摆动的幅度正常为6－25bpm，称之为短程变异。基线摆动频率是加在基线上的周期性变化的小峰次数，正常为3－6周期/分钟,称之为长期变异。胎心率基线变化：与宫缩无关的胎心率变化，包括胎心率过速，胎心率过缓。周期性胎心率变化：与宫缩有关的胎心率变化，亦就是伴随着宫缩而出现的胎心率加速或减速。FHR波谷：减速波最低的胎心率．宫缩频率：以两次宫缩曲线的峰值之间计算，自然临产2-4次/10分钟.宫缩强度：宫缩波高峰的值．宫缩持续时间：宫缩开始至宫内压回到静止压时间，一般为40秒-90秒.宫缩静止压：宫缩间隙时的宫内压，一般为8-20mmHg．胎心率基线改变胎心率基线是指产前无宫缩时，或宫缩间隙时，在一定时间内(至少10分钟)所记录的胎心率曲线。1．胎儿心动过速胎心率160bpm原因：①胎儿未成熟。②胎儿宫内感染。③胎儿心脏畸形及传导异常。④孕妇发烧、贫血、甲亢、过度焦虑紧张。⑤药物影响。⑥胎儿缺氧早期。临床意义：不伴随有异常波形表示胎儿未受损当心动过速进行性加剧或伴BBV平坦，重度VD.LD之一，提示胎儿宫内窘迫。处理：查明原因，异常波结合高危因素按胎儿宫内窘迫处理。2．胎儿心动过缓胎心率120bpm原因：①孕妇低体温、低血压、抽搐。②麻醉。③药物影响。④过期妊娠。⑤催产素用量过大或过快引起子宫收缩过强所致。⑥胎儿缺氧。⑦脐带异常：脱垂、持续受压。⑧胎儿先心或传导障碍。临床意义：①伴随好的BBV，不低于100bpm，提示无窘迫。②伴BBV消失或LD，提示胎儿缺氧，处于窘迫晚期，接近死亡。③持续过缓考虑先心。处理：单纯过缓不处理。伴异常波应查明原因给复苏，如吸氧、变换体位、输液、分娩处理。3．胎心率基线变异性正常的胎心率基线出现某些程度的摆动，反映了每一跳至后一跳之间的时距变化，是由于交感神经和付交感神经相互之间不断平衡的结果。基线变异性是胎儿储备功能和正常神经控制的指示与胎儿的结果有密切的关系。分类：寂静型——基线平坦，摆动幅度0—5bpm，提示严重缺氧或受镇静剂影响。狭小型——摆动幅度6—10bpm，提示胎儿睡眠或受抑制。波浪型——摆动幅度11—25bpm，周期4-6/分，正常足月胎儿的波型。突变型——摆动幅度25bpm，提示脐带受压或羊水过少。临床意义：Ⅰ正常的基线变异反映胎儿情况良好.Ⅱ基线变异减小或消失可能伴有胎儿缺氧。中枢神经系统受抑制、药物影响、胎儿先心或无脑儿、未成熟儿、睡眠状态。Ⅲ基线变异增加可能有羊水过少、脐带受压。4．正弦波型一种特殊波型。有规律的长程变异，而短程变异消失，有波浪型的基线，有较固定的摆动周期，幅度为5—15bpm。常见于母子血型不合，胎儿严重贫血，严重缺氧和酸中毒。周期性胎心率变化是伴随宫缩而出现的胎心率改变。1．无变化：伴随宫缩胎心率基线没有变化。2．胎心率加速：伴随宫缩出现的胎心率增加，无病理意义。3．胎心率减速：按减速波型出现与宫缩的关系可分为早期减速、变异减速、晚期减速、延长减速、联合减速。识别减速波的要点：(ED,LD,VD,PD)①胎心率减速开始与宫缩开始的时间关系。②宫缩最高峰与减速最低点的关系，波谷在高峰时或高峰后。③胎心率减速幅度，亦就是从FHR下降到最低数。④减速恢复与宫缩结束的时间关系。⑤减速波形与宫缩曲线的关系：一致性，ED,LD与宫缩波形相一致。可变性，VD波形是多变的。⑥必须观察一系列的FHR－UC波，才能确立减速波的性质，只依靠1－2次波形是不可靠的。⑦偶然的病理图形不论是VD或LD都无意义，反之频发的不论哪一种都要引起足够的重视。1)早期减速(ED)波型特点：①胎心率减速与宫缩同时开始，或开始于宫缩早期。②减速的最低点在宫缩高峰时，或相差时间15。③宫缩结束，胎心率很快回到基线，减速时间90。④减速下降幅度40bpm，一般减速最低点不低于100bpm。⑤基线变异性正常。⑥可反复发生，常发生在宫口开大4cm以上。⑦给母亲吸氧或改变体位时图形不变。发生原因：胎头受压。发生机制：颅内压力↑→脑内血流↓→激活付交感神经→FHR↓临床意义：无病理意义。处理：不需要处理。2)变异减速(VD)波型特点：①发生与宫缩有关，但在时间上无固定关系，可早亦可晚，亦可能与宫缩同步。②突然出现，回到基线也较突然。③没有一致的波型，每次的波型都不一样，常呈V型。④减速时胎心率常低于100bpm，根据其减速幅度和持续时间，其可分为三度：轻度：FHR波谷80bpm，不管持续时间，或减速时间30秒，不管FHR波谷水平。中度：FHR波谷在70-80bpm，持续时间3060。重度：FHR波谷在70bpm，持续时间60，可为“U”型或“W’型。⑤基线变异性正常或增加。⑥不一定反复出现，常见于第二产程产妇向下屏气时。⑦改变体位和给氧时，图形改善或消失。发生原因：脐带受压，胎盘与胎儿间循环受阻。发生机制：脐静脉受压脐A.V受压脐A.V开放脐静脉回胎心血流减少脐带血流阻断脐带血流恢复胎儿流出的血持续血压下降血压上升相对血压低下交感神经兴奋压力感受器反射交感神经兴奋心率加快迷走神经兴奋心率加快心率下降临床意义：轻度VD，胎儿多数正常。中度VD约30％新生儿评分7分。重度VD约70％新生儿评分7分。处理：改变母亲体位、吸氧、停用催产素加速静脉输液，阴道检查，排除脐带脱垂。重度VD波应尽快手术结束分娩。3)晚期减速(LD)波型特点：①与宫缩不同步，一般在宫缩开始30秒或高峰或高峰后15出现。②减速恢复较慢，在宫缩结束后30以上回到基线。③减速下降幅度一般40bpm。④基线变异减小或消失。⑤可反复发生于每次宫缩，可在临产的任何阶段见到。⑥吸氧后能改善，使图形消失。•发生原因：胎盘功能不良•发生机制：宫缩过强或母体低血压胎盘功能不良绒毛间隙血流减少母儿交换减少胎儿缺氧心肌缺氧刺激化学受体缺氧性代谢受抑制迷走神经反应FHR下降酸中毒临床意义：晚减间断出现且变异性正常，如能纠正、不导致严重后果；晚减频繁出现，基线变异减小或消失即是不祥之兆。处理：积极处理，尽快分娩。′4）延长减速（PD）波形特点：1胎心率下降≥30bpm持续时间≥2分30秒恢复到基线。2常发生于宫缩持续时间过长或催产素应用不当。发生原因：脐带因素，羊水过少，孕妇仰卧位，宫缩过强过频。临床意义：PD偶发伴有良好的BBV，则提示胎儿情况良好，若BBV减少或消失，提示胎儿缺氧，需积极处理。如PD反复出现又无明显原因或出现于重度VD后，或出现于反复发作的LD后，常为胎儿死亡前的波形。处理：吸氧、改变体位、调整或停止催产素、积极处理。5）联合减速：一种以上的周期性FHR变化同时发生称之为联合周期性胎心率波型。常见有VD+LD、ED+VD确定这种波形时要具备其波形特点，并按照最不祥的波形处理。联合减速胎心率不齐：宫缩波形正常的宫缩波形呈钟形，临产时最有效而合适的宫缩为10分钟3-4次，持续４０－９０秒，强度为４５－８０mmＨg，静止压为5－20mmHg。•宫缩乏力的记录特点：宫缩强度≤30mmHg宫缩持续时间≤40宫缩周期4—6cm时6'307—8cm时6'9—10cm时4'静止压力低于正常值•宫缩过强记录特点宫缩强度≥75mmHg宫缩持续时间90宫缩周期30静止压力高于15—20mmHg各种异常波形及临床意义宫缩频率降低宫缩频率增加宫缩幅度增加宫缩幅度减低持续时间短持续时间延长二联、三联宫缩成对的宫缩松弛过缓峰顶端曲线不规则上升或下降波形的不规则高张性子宫收缩－－增加静止压力意义：①急产、滞产②影响母儿交换异常波致FHR变化处理：1）吸氧7-8立升/分。2）改变体位。3）停用催产素、换平衡盐静脉点滴。4）宫缩过强时抑制宫缩。5）经上述处理无效根据产程进展行剖腹产。第二节产前胎心率试验胎儿死亡中约2／3发生于产前，而产前胎儿死亡绝大多数发生于胎盘功能不良的高危妊娠中。胎心监护的目的就是让高危孕妇在治疗疾病的同时，在严密监护下让胎儿达到良好的生长发育，做到在胎儿受损伤前娩出以减少产前死亡。一、无负荷试验(Non-stresstest简称NST)1．基本原理观察无宫缩时，胎动和胎心率变化之间的关系，以了解胎盘功能及胎儿氧的储备能力。2．适应症其为非侵犯试验，适用于怀孕３０周后的所有孕妇。3．试验结果及临床意义1)NST有反应型①胎心率基线正常、稳定。②有正常的变异性。③１０分钟内有二次或以上伴有胎心率加速的胎动。④加速的幅度≥15bpm，持续时间≥15。⑤胎儿醒睡周期明显，约20—40分钟间隔交替。这样的结果提示胎儿宫内生长情况良好，中枢神经系统发育较成熟，无缺氧。2)NST无反应型①胎心率基线在正常范围。②基线变异性减小或消失。③10分钟内无胎动或少于二次胎动。④胎动后无加速或加速的幅度15bpm，持续时间15。⑤经各种刺激后仍无胎动或无胎心率明显加速。•提示生理性睡眠期，受药物抑制，病理性缺氧，无脑儿，房室传导阻滞。3）NST不满意型：基线记录断裂，描笔晃动。二、有负荷试验(ContractiOnStreSStestCSToxytocinchal1engetestOCT)1．基本原理当宫缩时，胎儿处于暂时缺氧状态，将胎儿暴露于缺氧条件下，观察胎心率的变化，了解胎儿的储备能力，预测胎儿能否耐受临产过程。2．适应症①所有可影响胎儿胎盘功能的高危妊娠。②NST无反应型。3．禁忌症各种原因不适合阴道分娩者。4．结果评定①阴性：十分钟内有三次持续40秒以上，适当强度的宫缩而无晚减。②阳性：由自然或催产素引起的大部分宫缩时出现胎心率的晚期减速。③可疑：虽有晚减出现，但不频繁(50％)，需在24小后重复试验。④不满意：虽有宫缩，但其强度、持续时间和频率未达到试验标准，应于24小时后重复试验。5．临床意义①阴性结果意味着胎儿在宫内生长情况良好，不必加以干扰，亦可预测胎儿能度过正常的临产过程。②阳性结果提示胎盘功能不良，胎儿有慢性宫内缺氧存在，胎儿损伤率可达57％。③可疑、不满意结果应于24小时后复试。6．处理(1)CST或OCT阴性，则间隔一周复试。(2)CST或OCT阳性，立即停用催产素，必要时给予宫缩抑制剂，吸氧、输液、变换体位。如胎儿已成熟，应考虑终止妊娠。如胎儿未成熟，则不能单独依据其阳性结果，可根据多项指标综合判断胎儿在宫内情况，分娩方式多以剖宫分娩为宜。7．注意事项①作OCT时应从小剂量开始逐渐增加，直到宫缩符合标准。②当宫缩过强，出现延长减速或持续性晚减时，应立即停用催产素，按胎儿宫内窘迫紧急处理。③试验结束后停用催产素，应监护到子宫活动消失。因缺氧引起的FHR波形1.LD、不典