胎心监护

胎心监护胎心监护基线•定义：10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。FHR基线110-160次/min（bpm）为正常。•妊娠早期交感占优势，15周之前FHR基线可高达180bpm，在此之后，副交感占优势，胎心基线率下降，孕末期110-160bpm。心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。心动过缓•临床意义：•1.100-110bpm:一般无不良后果；110bpm:考虑先心病.•2.分娩期FHR过缓（尤其是在第二产程，轻度下降不伴减速、变异减少，一般无危险）：（1）窘迫；（2）麻醉及药物；（3）母体低温；（4）胎头下降过快。•3.诊断胎儿宫内窘迫：110bpm，逐渐下降；110bpm,变异减少，晚减，变异减退;100bpm，持续3-5分钟以上。心动过速心动过速的临床意义：1.孕期FHR过速：大多无重要意义。母体贫血、母体发热、母体使用阿托品类药物等均可引起心动过速。2.分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视。窘迫、阿托品、感染、贫血（急性、早剥等）、仰卧位低血压等均可引起FHR过速。3.诊断胎儿宫内窘迫？（1）分娩过程中FHR进行性上升；（2）FHR过速伴变异减少、晚减、变异减速（即使轻度）之一时，应考虑重度宫内窘迫；（3）FHR过速持续＞180bpm。胎心基线变异•1分钟或者更多时间基线率的起伏数。起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。•FHR变异：振幅：基线上线摆动的振幅高低，即从胎心率曲线摆动的最高点到最低点的垂直距离。正常基线变异振幅在6～25bpm。频率：监护1分钟内心率变异摆动的小峰次数，正常基线变异频率在3～6次/分。•FHR基线变异分为4型：1.消失型：缺乏变异；2.小变异：＜5bpm；3.正常变异：6～25bpm；4.显著变异：＞25bpm。怎么通过基线变异诊断胎儿窘迫？•1.胎儿睡眠周期：标准1h以上（既无胎动，变异＜5bpm）应注意。•2.胎盘功能下降：变异减少，宫缩时FHR减速。•3.基线变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。周期变异分类•加速：周期性加速和非周期性加速。减速：早期减速、晚期减速和变异减速。•周期性加速：伴随宫缩而发生的加速。•非周期性加速：伴随胎动、内诊或者腹部触诊等刺激而发生的加速。•稽留加速：胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速横跨几个宫缩周期。周期性加速非周期性加速稽留加速代偿性加速：变异减速的前后出现一时性心率上升。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化是，为进行代偿而发生的交感神经反应。是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变异减速严重程度的指标之一。特殊类型的变异减速•棘波减速：伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形，持续＜15秒，这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。NST常见。•Typeo-dip图形是伴随胎动儿发生的加速后的减速。即伴随胎动而出现的加速，而胎动瞬间压迫脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。•突变图形：多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压有可以出现这种图形。振幅非常大，一般在25～35bpm。•延长减速：FHR减慢至少15bpm，持续2分钟以上，但是不超过10分钟，若持续＞10分钟，则考虑FHR基线变化。•延长减速常见原因：1.严重变异减速、晚期减速发展；2.脐带脱垂；3.强直性宫缩；4.仰卧位综合征；5.药物（麻醉、MgSO4等）；5.胎头下降过速、阴道检查等。延长减速与变异减速的区别•变异减速发生较快（开始到FHR最低点的时间＜30秒），持续时间短（＜2分钟）。延长减速持续时间＞2分钟，＜10分钟。两者均与宫缩无明确关系。•延长减速镇静药物对胎心监护的影响•上下分别为用药前和用药后30分钟•正弦波图形：指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定为2～5次/min，持续时间≥20min。心率水平至少保持10min大体不变才能确定基础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。基础胎心率的确定正常范围胎心率典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在12~14bpm伴胎动有加速现象。非周期性加速胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s，称为加速。随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者称非周期性加速。周期性加速伴随宫缩发生的加速称为周期性加速。辨别减速图形的步骤减速指伴随宫缩出现的暂时性胎心率减慢，依出现的时间、形状以及持续长短分为数种类型。目前按edwardhon分类法，即至少纪律胎心率及宫缩曲线40~60min再看每个胎心率减速图形是否基本相同，以及减速波形与宫缩波形有无一定的关系。早发减速ED胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率最低点与宫缩曲线早发减速实例图中的typeo-dip图形是伴随胎动而发生的加速后的减速。即伴随胎动出现了加速，而胎动瞬间压迫了脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。变异减少的迟发减速LD变异减少（振幅4bpm）的迟发减速，基线尚在正常范围内（140bpm）。伴有基线增高及变异减少的连续迟发减速是胎儿缺氧的表现。变化减速两级分类法变化减速分为轻、重两型。轻型变化减速为胎心率下降持续时间少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型为胎心率减速持续时间大于60秒，振幅下降低于60bpm。Overshoot波形（代偿性加速）Overshoot波形（代偿性加速）•变化减速的前后出现一时性心率上升，也有人称为变化加速。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应。这种加速机制与胎动引起的加速有区别，是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变化减速严重程度的指标之一。轻型变化减速产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。重度变化减速按振幅下降数值尚未达到重度变化减速的指标，但考虑到减速频率和持续时间长，可认为是重度，是胎儿缺氧的表现FHR基线的LTV及STV胎心率基线上重复而快速的变化小波称胎心率基线细变异。STV：每相邻两格胎心率之间的振幅差异。如前后两跳胎心率分别为142bpm和148bpm，他们的STV为6bpmLTV：曲线最高点和最低点各画一条横线，两横线间的振幅差为LTV。变异周期以及零交叉LTV指胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波，此波由振幅及周期组成。振幅是上下摆动之波的高度，以bpm表示，周期数是一分钟内肉眼可见的波动数，以cpm表示，也有以零交叉（zerocross，次数/分钟）表示。棘波减速图形伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。突变图形多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。它是LTV的一种，振幅变化非常大，一般在25bpm~30bpm正弦图形在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm~15bpm，周期2~5bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图形多发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，被认为是胎儿缺氧的表现。它在胎儿贫血或RH因子引起胎儿有核红细胞症时可见到，妊高症及过期妊娠等产例也可出现。这是因为重度贫血引起的胎儿低氧，导致控制胎心率的中枢机制功能紊乱，遂发生胎心率正弦波。终末减速在胎儿即将娩出时，由于脐带及胎头可能极度受压，胎心率变化急剧，也有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死的表现，尤其是当基线变异消失时更加严重。稽留加速胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速有可能横跨几个宫缩周期，这成为稽留加速产时减速1、早发减速：胎头进入骨盆而受压引起，由于颅内压一时性增大，大脑血流量减少，交感神经被抑制而副交感神经兴奋地结果，未成熟儿、高龄初产和头盆不称时多见。2、迟发减速：由于缺氧导致迷走神经亢进及/或对心肌的抑制所致，多出现在胎盘功能不良的病例，如过期妊娠、妊高症、慢性肾炎等。但在子宫收缩过强（如应用催产素）及仰卧位低血压时也易发生。3、变化减速：脐带因素所致之变化减速是产时尤其是第二产程最为常见的图形。常发生在脐带缠绕、过度卷曲、过短（破膜时多出现）以及羊水过少的病例。胎头拨露时ED与VD混合早发减速如连续出现，逐渐加重，曲线下降幅度超过50bpm~80bpm或降至100bpm以下，或频发于产程早期，均应考虑脐带受压胎儿缺氧可能健康胎儿监护图特点1、胎心率基线在120~140bpm间2、胎心率基线细变异（LTV）振幅6~14bpm，周期在3cpm以上3、有伴随胎动之加速出现，上升振幅15bpm,持续时间15秒4、连续出现有胎动和加速的觉醒期和没有胎动和加速的睡眠期，20~40分钟周期反复5、除遇见伴随胎动的V型减速外，通常自发宫缩不出现减速现象睡——醒图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4bpm~6bpm；不出现加速或减速图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速镇静药对监护图影响图A：用药前监护，胎动及加速活跃。图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。自娩儿评9分，未见产科异常。对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。羊水过少脐带受压羊水过少的主要威胁是脐带及胎盘受压。NST常为无反应型，一旦偶发宫缩，多有伴随宫缩的迟发减速发生。进入产程后子宫收缩，脐带受压不可避免，频发各种变化减速为特点，缺氧继续加重，便可发生迟发减速。于第二产程常致重度心动过缓，是胎儿危急征兆。图A：轻度宫缩，多发VD。图B：连续出现VD。图C：胎儿娩出前记录，FHR降为80bpm不回升，是脐带严重受压的表现。脐带绕颈监护图脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速。重度心动过缓1、胎心率在100bpm以下，持续时间超过5~10分钟以上。2、可能由于重度胎盘机能不足、仰卧位低血压综合症、宫缩过强、脐带受压（尤其是脐带脱垂以及胎盘早剥引起，是胎儿缺氧的严重表现。若解除原因和给予吸氧后不改善，多半为胎心濒危的表现。3、第二产程中，胎心率由正常突然降至80bpm不回升，多因胎儿在下降旋转过程中突然脐带受压，情况紧迫，要在8~15分钟内促胎儿娩出。重度变化减速胎心率下降至60~70bpm，持续时间超过60秒以上者，为重度变化减速，是急性胎儿窘迫的代表。主要原因为严重脐带压迫。若脐带受压时间程序过久或反复被压，可在短时间内形成代谢性酸中毒，使变异消失，并可能出现迟发减速的特征。谢谢聆听！