小儿腹泻与液体疗法

小儿腹泻与液体疗法Infantilediarrhea上饶市人民医院儿科邱在军重点和难点重点：1.腹泻病的诊断及治疗2.婴幼儿腹泻的脱水判断3.常用溶液成分比及其简易配制难点：4.脱水第一天的液体疗法什么是腹泻病？某男，1岁，腹泻伴呕吐3天，无尿6小时腹泻的定义.小儿腹泻或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病，以6个月-2岁发病率高，易造成水电解质酸碱平衡失调、引起营养不良、生长发育落后、严重者甚至死亡。易感因素（一）婴幼儿容易患腹泻病主要与以下易感因素有关：①婴儿胃肠道发育不够成熟，胃酸和消化酶分泌少，酶的活性较低，但营养需要相对地多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱。②婴儿时期神经、内分泌、循环系统及肝、肾功能发育均未成熟，调节机能较差。③机体防御功能差。胃酸低。排空快，对胃内细菌杀灭能力若。免疫球蛋白和胃肠分泌型IgA含量低。④正常肠道菌群建立尚未完善，易患肠道感染。婴儿轮状病毒抗体低，罹病多。母乳中大肠杆菌抗体滴度高，特别是初乳中致病性大肠杆菌分泌型IgA高，所以母乳喂养儿较少发病，患病也较轻。易感因素（二）感染因素（一）肠道内感染(1)病毒感染：轮状病毒、Norwalk病毒及肠腺病毒等(2)细菌感染：产毒性大肠杆菌可致水泻。沙门菌属、志贺菌属、空肠弯曲杆菌属、小肠结肠炎耶尔森氏菌、侵袭大肠杆菌、难辨性梭状芽胞菌等可致结肠炎，产生脓血性腹泻。(3)寄生虫感染：梨形鞭毛虫、隐孢子虫感染可致小肠非炎症性水泻。溶组织肠阿米巴引起结肠炎症、溃疡和脓血腹泻。(4)其它：白色念珠菌性肠炎感染因素（二）沙门氏菌志贺氏菌大肠杆菌非感染性因素1.食源性（饮食性）腹泻病2.症状性腹泻病：小儿患上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等肠道外感染时，因发热及毒素作用而使消化功能紊乱导致腹泻。（肠道外感染）3.过敏性腹泻病：主要是对牛奶中蛋白的过敏导致肠粘膜通透性改变发生腹泻。4.糖原性腹泻病：患儿肠粘膜缺乏双糖酶，食用富含双糖的饮食即发生腹泻。5.其他：(1)不耐受碳水化物；(2)药物影响；(3)其他因素：非感染性因素抗生素相关性腹泻长期较大量地应用广谱抗生素，特别是两种或以上并用时，引起腹泻的机理是：直接刺激肠道或刺激植物神经引起肠蠕动增快、葡萄糖吸收减少、双糖酶活性降低而发生腹泻；引起肠道菌群紊乱。发病机理1.分泌性腹泻——肠腔内电解质分泌过多——见于肠毒素性肠炎2.渗出性腹泻——炎症所致的液体大量渗出——见于侵袭性肠炎3.渗透性腹泻——肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透性的物质——见于病毒性肠炎4.肠道功能异常——肠道运动功能异常——非感染性腹泻但临床上不少腹泻并非由某单一机制引起，而是多种机制共同作用下发生发病机理细菌性肠炎（一）细菌肠毒素的作用:致病菌如霍乱弧菌、ETEC等粘附于肠道上皮细胞表面刷状缘的受体上，细菌在上皮细胞外繁殖，释放出毒素作用于上皮细胞而致分泌型腹泻。在肠道产生肠毒素：一是为不耐热毒素（LT）；另一种为耐热毒素。不耐热毒素（LT）的作用机制:毒素激活腺苷酸环化酶，促使c-AMP生成增多，导致：抑制肠粘膜细胞Na+和Cl-的吸收；大量水样便腺苷酸环化酶病源菌毒素受体发病机理耐热毒素（ST）的作用机制：耐热毒素通过刺激鸟苷环化酶，使GTP转化为cGMP，细胞内cGMP增高，氯化物吸收减少，引致肠液分泌增多。能够产生两种肠毒素的ETEC菌株比只能产生一种肠毒素的菌株毒力大，导致腹泻的病情较重，病程也较长。致病菌菌毛--肠道上皮细胞刷状缘的受体细菌在上皮细胞上繁殖肠毒素不耐热毒素（LT）耐热毒素（ST）腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GMATPcAMPGMGTPcGMP肠道水分和氯化物分泌过多，并抑制钠和水的再吸收水样泻PathogenesisofSecretoryDiarrhea分泌型腹泻的机理NETSECRETION+++++X吸收受损水分净分泌增加隐窝水分持续分泌发病机理细菌性肠炎（二）侵袭性肠炎:EIEC、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌等引起炎性病变，表现为水肿、炎性细胞浸润、溃疡和渗出；EIEC主要病变累及结肠；空肠弯曲菌肠炎主要病变在空肠和回肠；鼠伤寒沙门氏菌其病变主要在回肠和结肠，亦可波及整个胃肠道。某些菌株还可同时产生肠毒素，因此，临床可见细菌性痢疾样大便，也可发生水样泻。Mechanismsofcellularinvasion细菌侵入细胞机理Trigger触发侵入Zipper拉链崁入Yersinia,Listeria耶尔森氏菌、李斯特氏菌Salmonella,Shigella沙门氏菌、志贺氏菌发病机理病毒性肠炎轮状病毒感染后，先侵犯小肠粘膜上皮细胞，由感染处向周围广泛扩展，直到侵及全部小肠。而小肠隐窝上皮细胞无病变。胃及大肠都不受染。新增生的上皮细胞不能很快分化，因而无消化吸收功能，从而大量肠液积於肠腔，而排出水样大便。主要病变见于小肠近端，以十二脂肠和空肠最严重，且可波及局部淋巴结。病毒病原引起小肠粘膜和功能改变：发病机理病毒性肠炎病理生理机制：绒毛萎缩，数量减少，上皮细胞不能成熟化，影响肠上皮对水，电解质和营养物质的吸收功能；刷状缘上的乳糖酶、蔗糖酶、碱性磷酸酶等减少或活性降低，影响葡萄糖的运送和水，钠吸的收；绒毛顶部新生细胞不具备吸收功能。发病机理非感染性腹泻食饵性（饮食性）腹泻病过敏性腹泻病糖原性腹泻病小肠吸收面减少思考问题某男，1岁，腹泻伴呕吐3天，无尿6小时入院。每天水样便10—14次。入院时体检：精神萎靡，皮肤干燥，脉搏快，眼窝、前囟凹陷，刺激哭无泪，唇樱桃红，深大呼吸，心率145次/分，心音低钝。腹部软，肠鸣音亢进。四肢末端苍白湿冷。1、如何正确判断脱水的程度2、哪些临床表现反应出电解质酸碱平衡的紊乱3、你应先完善何项实验室检查病程和分类（1）急性腹泻病（AcuteDiarrheaDisease）病程在两周以内。（2）迁延性腹泻病（PersistentDirrheaDisease）病程在两周至2个月。（3）慢性腹泻病（ChronicDiarrheaDisease）病程在2个月以上。临床表现（病程分类）临床表现（分型一）1、轻型病例：患儿无脱水，无中毒症状。大便次数增多，每日数次到10次左右，稀便或带少量水分，淡黄或绿色，稍有酸味，有时有少量粘液或呈白色钙皂；食欲减退，溢奶，偶有低热恶心，呕吐；精神尚好，无中毒症状。2、中型与重型病例：有轻至中度脱水或轻度中毒症状多数起病急，泻水样便，量多，每次数毫升至数十毫升，次数频繁，每日十数次至数十次；常有呕吐每日1-2次至十数次，个别严重者可吐咖啡样物早期食欲减退，以后加重，严重者拒食；烦躁，口渴，少尿，精神萎靡以及发热等中毒症状临床表现（分型二）临床表现（脱水）水、电解质及酸碱平衡紊乱症状1.脱水（1）脱水程度:（2）脱水性质：①轻度脱水①等渗性脱水②中度脱水②低渗性脱水③重度脱水③高渗性脱水脱水分度(二干二凹二少二差）轻度中度重度失水量5%5%-10%10%50ml/kg50-100ml/kg100ml/kg皮肤粘膜略干干燥、苍白干燥、发灰发花皮肤弹性稍差较差极差前囟眼窝稍凹明显凹深凹眼不闭上翻眼泪稍少较少无泪尿量稍少较少极少或无尿精神状态稍差萎靡淡漠昏睡昏迷末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷脉弱临床表现（代酸）代谢性酸中毒表现为精神萎靡，呼吸深快，新生儿及小婴儿呼吸改变不明显。口唇樱红，如有循环衰竭可表现为口唇紫绀，严重者可致昏迷。代酸临床表现及分度轻度中度重度CO2-CP18-13mmol/L13-9mmol/L9mmol/L神志可烦躁萎靡或嗜睡昏睡或昏迷脸色苍白发灰口唇樱红发绀呼吸快而深长不规则或呼衰低钾血症表现精神萎靡，四肢无力，肌张力低下腱反射消失严重者表现为瘫痪。肠蠕动减少，故肠鸣音减弱，腹胀，严重者出现麻痹性肠梗阻。心音低钝，心率减慢，心律不齐，严重者心力衰心脏扩大，心电图改变多见：T波低平，ST段下移，Q-T间期延长出现异常U波。临床表现（低钾）低钙血症佝偻病患儿、迁延性及慢性腹泻病患儿，在酸中毒被纠正后可出现血钙下降而发生惊厥。表现为烦躁，惊跳，手足搐搦或惊厥。低镁血症少数慢性腹泻病合并营养不良患儿，其脱水酸中毒、低钾血症、低钙血症被纠正后或低钙血症同时出现低镁血症。表现为烦躁，震颤，惊厥。临床表现（低钙低镁）常见类型肠炎的特点侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急，腹泻頻，为粘液脓血便，常伴高热、腹痛、里急后重，有中毒症状甚至休克，镜检有浓球及WBC.轮状病毒性肠炎：秋季腹泻，多见6-24个月婴幼儿，起病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3-8天。大便镜检少有WBC,轮状病毒检测阳性。产毒性大肠杆菌肠炎：症状与轮状病毒相似，多发生在夏季，镜检无WBC。轮状病毒性肠炎：秋季腹泻，多见6-24个月婴幼儿，起病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3-8天。大便镜检少有WBC,轮状病毒检测阳性。产毒性大肠杆菌肠炎：症状与轮状病毒相似，多发生在夏季，镜检无WBC。轮状病毒性肠炎：秋季腹泻，多见6-24个月婴幼儿，起病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3-8天。大便镜检少有WBC,轮状病毒检测阳性。侵袭性大肠杆菌肠炎：起病急，腹泻頻，为粘液脓血便，常伴高热、腹痛、里急后重，有中毒症状甚至休克，镜检有浓球及WBC.产毒性大肠杆菌肠炎：症状与轮状病毒相似，多发生在夏季，镜检无WBC。轮状病毒性肠炎：秋季腹泻，多见6-24个月婴幼儿，起病急，常伴发热和上感症状，病初先呕吐后腹泻，解黄色水样便或蛋花汤样便，次数多、量多、水多，常并发脱水和酸中毒。本病为自限性疾病，病程3-8天。大便镜检少有WBC,轮状病毒检测阳性。病例讨论CaseDiscussion某男，1岁，腹泻伴呕吐3天，无尿6小时入院。每天水样便10—14次。入院时体检：精神萎靡，皮肤干燥，脉搏快，眼窝、前囟凹陷，刺激哭无泪，唇樱桃红，深大呼吸，心率145次/分，心音低钝。腹部软，肠鸣音亢进。四肢末端苍白湿冷。实验室检查：电解质分析，Na+128mmol/L,K+3.2mmol/L;大便常规：白细胞2~4,无红细胞。A.此病例的初步诊断是什么?B.你的诊断思路是什么？C.你是如何处理的？诊断（一）在未明确病因之间，统称腹泻病。诊断依据：①大便性状有改变，呈水样稀便、粘液便或脓血便（必备条件）。②大便次数比平时增多。诊断（二）详细询问病史查体判断脱水的程度和性质：详细了解腹泻和呕吐病史以外，还应询问病前和病期中的喂养情况、喂水量和是否含盐；小便量、最后一次排尿时间；仔细查体判断脱水程度。对重症者，应测血清钠、钾、氯化物和血气分析。出现惊厥时可测血清钙。注意必须根据病史和临床表现对水分、电解质紊乱进行分析，不可单纯根据化验结果进行补液。以便作出正确判断。诊断思路（一）无条件者的单位可根据大便性状、粪便镜检、发病年龄及流行季节估计最可能的病原，以作为用药的参考依据，此时统称为急性肠炎。①冬季发病，以水样便性腹泻多为轮状病毒肠炎；夏季以产毒性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大。②如水样便腹泻不止或有频繁呕吐，迅速出现严重脱水体征要考虑霍乱。诊断思路（二）③如病人粪便为粘液或脓血便伴有里急后重可考虑为细菌性痢疾，此外也应考虑侵袭性细菌的感染，如大肠杆菌肠炎（EIEC）、空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等。④血多脓少呈果酱样便多为阿米巴痢疾。诊断思路（三）有条件的单位应进行细菌、病毒、寄生虫及原虫病原学检查，病原明确后应按病原学进行诊断。如：细菌性痢疾，霍乱，鼠伤寒伤门氏菌肠炎，致泻性大肠杆菌肠炎，空肠弯曲菌肠炎，轮状病毒肠炎，兰氏贾第鞭毛虫肠炎，隐孢子虫肠炎，霉菌性肠炎，阿米巴痢疾等。鉴别诊断大便有较多的白细胞者为侵