小儿腹泻液体疗法13

1小儿腹泻（infantilediarrhea）郑州大学一附院儿科教研室张静2目的要求小儿腹泻•掌握小儿腹泻病因、发病机制与临床表现的关系。•掌握本病的诊断、鉴别诊断与治疗。液体疗法•了解小儿体液平衡的特点•熟悉小儿电解质平衡失调的病理生理。•掌握小儿液体疗法的计算原则。•熟悉常用溶液的组成和应用方法。3途径：液体疗法fluidtherapy口服（ORS液）静脉轻度脱水中、重度脱水4•溶液张力tonicity）=溶液渗透压÷红细胞内渗透压•等张液isotonicity：与红细胞内渗透压相等的液体(280~320mosm/L)六、治疗---液体疗法：复习5•等张液=等渗液，等渗液≠等张液•如5%葡萄糖溶液，进入体内分解为CO2和H2O，故认为是无张液。等渗液与等张液的关系6血浆渗透压•渗透压指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量，其大小取决于溶质颗粒数目的多少，而与溶质的分子量、半径等特性无关。可透过渗透膜的物质不构成渗透压（如BUN等）。•由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目，所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成。•血浆胶体渗透压主要由蛋白质分子构成，其中，血浆白蛋白分子量较小，数目较多（白蛋白球蛋白纤维蛋白原），白蛋白决定血浆胶体渗透压的大小。7渗透压计算•渗透压的单位是渗透分子(Osm)和毫渗透分子(mOsm).1Osm＝1000mOsm•溶液的渗透压与溶液的mol浓度是相等的:非电解质：如葡萄糖,1mol/升浓度的溶液其渗透压为1渗透分子（1Osm）=1mol1mmol/升浓度的溶液其渗透压为1毫渗透分子（1mOsm）=1mmol.电解质：其溶液的渗透压与在溶液中离解成的离子数相同,1mmol/升浓度的氯化钠在溶液中离解为钠离子和氯离子各1mmol/升,其渗透压为2渗透分子即2mOsm1mmol/升的氯化钙在水中离解成1mmol/升的钙离子和2mmol/升的氯离子，其渗透压为3毫渗透分子(3moOsm)8对于非电解质1mmol葡萄糖1mOsm渗透压2mOsm渗透压1mmolNaCl对于电解质1mmolCaCl23mOsm渗透压视作无张力9电解质浓度、渗透压及其换算百分浓度(g/100ml)：5%葡萄糖、0.9%NaCl摩尔mol（克分子量）：含6.02×1023个分子1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克摩尔浓度mol/L（克分子浓度）：换算：溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.9%NaCl=0.91058.5=0.154mol/L=154mmol/L=154mOso/L毫渗量mOso/L=mmol/L=154mOso/L溶液渗透压=（百分比浓度×10×1000×每个分子所能离解的离子数）/分子量。10体液的电解质组成：•细胞外：以Na+、Cl-、HCO3-为主，Na+占90%以上。•细胞内：K+为主、并有Mg2+、HPO42-和蛋白质。•新生儿生后数日内血钾，氯，磷和乳酸偏高，血钠，钙，碳酸氢盐偏低。11体液的电解质组成：阳离子:Na+142(mmol)K+5Ca++2.5Mg++1.5阴离子:HCO3-27(mmol)Cl-103HPO4=1SO4=0.5有机阴离子19.5151mmol/L151mmol/L血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压血浆渗透压范围：280－320mOsm/L12•水（毫升/公斤）热卡RNI(千卡/公斤)新生儿150951岁11010010岁8070成人30-5040不同年龄体液代谢特点13•成分：———————————————氯化钠2.6g枸橼酸钠2.9g氯化钾1.5g葡萄糖13.5g———————————————加水到1000ml•张力：2/3张•理论基础：Na+_葡萄糖偶联转运吸收机制。液体疗法：口服补液(新ORT）（oralrehydrationtreatment）WHO推荐14标准ORS和新ORS渗透压(mmol/L)标新钠9075氯8065枸椽酸1010葡萄糖11175钾2020总渗透压31124515•适应症：◆腹泻时脱水的预防；◆轻度脱水；◆中度脱水而无明显周围循环障碍者。•禁忌症（2/3张）：◆明显呕吐、腹胀；◆休克、心肾功能不全；◆新生儿；◆有严重并发症者。口服补液盐（ORS）16•轻度脱水50~80ml/kg；•中度脱水80~100ml/kg。•无明显脱水者，每天给予50ml/kg，少量频服，并根据病情增减。•8~12小时内补足累积损失量；•12~16小时内维持补液(需稀释一倍后用)。口服补液盐（ORS）17六、治疗---液体疗法（预防脱水）•从患儿腹泻一开始，就给口服足够的液体以预防脱水。•母乳喂养儿增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿，应选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。•建议在每次稀便后给予补充一定量的液体（6月，50ml；6-2岁，100ml；2-10岁150ml；10岁以上的患儿或成人能喝多少给多少）直到腹泻停止。1819液体疗法•静脉补液20静脉补液适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者；基本原则：补缺、纠酸、去余供需三定：补液总量补液种类补液速度21静脉补液满足三个需要：累积损失量、继续损失量和生理需要量。“三先”：先盐后糖，先浓后淡，先快后慢；“三见”，即见尿补钾、见酸补碱、见惊补钙。输液过程中注意观察病儿情况，随时酌情调整输液量、液体组成及输液速度。22常用液体溶液每100ml含阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa:Cl渗透压NaKClHCO3血浆1425103243:2300mmol/L①0.9%氯化钠0.9g1541541:1等张②5-10%葡萄糖5or10g无张③5%碳酸氢钠5g5955953.5张④1.4%碳酸氢钠1.4g167167等张⑤11.2%乳酸钠11.2g100010006张⑥1.87%乳酸钠1.87g167167等张⑦10%氯化钾10g134213428.9张23常用溶液配制溶液糖水5%/10%盐水0.9%碱1.4%NaHCO3液体张力2:1等张含钠液等张3:2:1含钠液1/2张1:2含钠液1/3张4:3:2含钠液2/3张24不同性质脱水——补什么等渗脱水低渗脱水高渗脱水血钠皮肤颜色皮肤温度皮肤弹性皮肤湿度粘膜眼眶及前囟神志脉搏血压补液张力130~150mEq/L发灰花纹凉差干干稍凹陷嗜睡快正常或低1/2张130mEq/L发灰花纹更明显冰凉极差湿而粘稍湿凹陷昏迷明显增快很低2/3张150mEq/L发灰有/无凉或热尚可极干干裂,极度口渴明显凹陷烦躁、抽搐稍快正常或稍低1/3张25不同程度脱水——补多少轻中重失水量(占体重%)精神状态皮肤弹性黏膜前囟、眼窝肢端尿量脉搏血压补液量3~5%尚可尚可稍干燥稍有凹陷尚温暖稍少正常正常50ml/Kg5~10%萎靡/烦躁差干燥凹陷稍凉明显减少增快正常/稍降50-100ml/Kg10%嗜睡~昏迷极差明显干燥明显凹陷凉/发绀无尿明显增快且弱降低、休克100ml/Kg2627代谢性酸中毒分度：正常PH:7.35～7.45HCO3-mmol/LCO2CPvol％正常22～2740～60轻度13～1830～40中度9～1320～30重度﹤9﹤2028总液量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质六、治疗---液体疗法（纠正脱水）29累积损失量补充确定补液量轻度：50ml/kg中度：50~100ml/kg重度：100~120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度补充累积损失量确定补液成分确定补液速度等渗脱水：1/2张低渗脱水：2/3张高渗脱水：1/3~1/5张先快后慢:8-12h内补入重症：先扩容等张液20ml/kg30’~1h内补入先按1/2量给予30补充继续损失量继续损失量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为10~40ml/kg.d一般按1/2~1/3张补给于补完累积损失后12~16h内匀速滴入原则：丢多少补多少，随时丢随时补，用类似的溶液补充31补充生理需要量生理需要量补充确定补液成分确定补液量确定补液速度约为60~80ml/kg.d（包括口服）一般按1/5张补给与继续损失量一起在12~16h内匀速滴入取决于尿量、不显性失水，一般比较恒定32第一天的补液方案总结如下：注：累积损失量，学龄前期及学龄期补液量应酌减1/4～1/3液体量（ml/kg）补液成分液体量(ml/kg)补液成分液体量（ml/kg）补液成分轻度5090～120中度50～100120～150重度100～120150～1808～12小时内输完（8～10ml/kg/hr）12～16小时内输完（5ml/kg/hr）总量(ml/kg)根据脱水性质，低渗用2/3张，等渗用1/2张，高渗用1/3张10～401/3～1/2张60～801/5张脱水程度累积损失量继续损失量生理需要量先按2/3量给予33快速扩容阶段：适用于重度脱水或有周围循环衰竭者，2:1等张含钠液20ml/kg于30-60分钟内推注或滴注补充累积损失为主阶段(应扣除扩容液量)：一般在初8-12小时内输入总液量的1/2，和含钠液的2/3，约8~10ml/kg.h维持补液阶段：在以后的12-16小时内把余量输完，约5ml/kg.h。低渗脱水补液可稍快；高渗脱水补液要慢，以免加重脑水肿第一天静脉补液注意34轻、中度：无须另行纠正重度：使用碱性液5%NaHCO31ml=0.6mmol5%NaHCO3(ml）=-BE×0.5×体重（Kg）5%NaHCO3(mmol）=（22-实测HCO3-）×0.6×体重（Kg）或可按1.4%碳酸氢钠3ml/kg提高CO2CP1mmol/L先补一半1.4%碳酸氢钠=5%碳酸氢钠稀释3.5倍纠正酸中毒35①原则：有尿补钾②用量：常用10%氯化钾一般100-200mg/kg.d，po重者200-300mg/kg.d，gtt③每日静脉补钾时间不短于8小时④氯化钾浓度不超过0.3%⑤切忌静推补钾一般持续4～6天，重者延长纠正低钾36①对营养不良、佝偻病患儿早期口服补钙②输液中抽搐给10%葡萄酸钙5～10ml静注，必要时重复③钙剂无效试补镁钙、镁补充37第二天以后的补液1）补生理及继续损失量，口服或静滴2）生理维持量60～80ml/kg，1/5张3）继续损失量丢多少补多少1/2～1/3张4）二者12～24小时内均匀静滴六、治疗---液体疗法（纠正脱水）38六、治疗---液体疗法处理流程图脱水？腹泻轻、中度脱水低口服ORS液补液4小时后再评估正常重度脱水预测危险因素（年龄、呕吐、腹泻次数）高继续饮食继续饮食+ORS液预防脱水静脉补液再评估正常39几种常见疾病的液体疗法（一）婴幼儿肺炎的液体疗法1.体液代谢的特点1)重症肺炎，因高热、呼吸增快，不显性失水增多；但由于病情重，进食少，往往表现为等张性脱水。2）重症肺炎因通气换气功能障碍，既有缺氧，又有CO2潴留，常引起呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒。3）重症肺炎常伴有心力衰竭，水、钠潴留。4）重症肺炎因伴有酸中毒，组织破坏，血钾可正常或偏高；但若长期进食少，伴有腹泻或应用激素、利尿剂等，则血钾可降低。402.补液办法1）尽量口服补液。2）必须静脉补液时，总量限制在生理需要量范围内（60-80ml/kg)，有心衰时，水、钠酌减，滴速减慢。3）合并腹泻脱水处理原则同小儿腹泻，但总量及钠量减少1/3，滴速减慢。4）呼吸性酸中毒处理原则：改善通气功能。代偿性呼酸不需处理，失代偿呼酸可分次静脉滴注1.4%NaHCO3,依临床表现和血pH值调整用量。郑大一附院41（二）营养不良伴腹泻的液体疗法体液代谢特点1）缺乏蛋白质和电解质，体液处于低渗状态，腹泻时更易发生低渗性脱水。2）摄入不足，腹泻丢失，更易发生低钾血症。3）营养不良患儿皮下脂肪少，估计脱水程度容易偏高。4）由于缺钾和蛋白质的摄入不足，加之肾脏的浓缩功能差，因而脱水时尿量可正常或增多。5）心功能差，输液量过多或输液速度过快，易发生心力衰竭。6）糖原贮存少