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小儿膏方临床应用拾萃膏方，是中医常用剂型之一。现在所称的“冬令膏方”，准确的说是“膏滋药方”，它秉承“治未病”思想，作为体虚者冬令调补之用。膏方不专与滋补，尚可调治太过与不及，故膏方除补益以外，诸如虚实夹杂，病后失调之顽症痼疾等，均能恰当地于滋补之中寓以调治而获良效。随着“辨体膏方”、“夏季膏方”、“冬病夏治膏方”及“四季膏方”的不断推出，给膏方赋予了更多的内涵和功能，已不局限于传统意义上的“冬令膏方”。小儿膏方虽然起步较晚，但近年来临床应用日渐成熟，独具特色，已成为膏方应用不可或缺的组成部分。小儿膏方的特点小儿生理特点“纯阳之体”，生机蓬勃，发育迅速，所以有不宜过早服用补品之说，故文献中少有记载有关小儿膏方的内容。小儿脏腑娇嫩，形气未充，再加上饮食不知自节，寒温不能自调，易感外邪，内伤饮食，导致疾病反复。80年代起，江、浙、沪等地将冬令膏方调补的方法引进儿科，用于扶正祛邪，强身健体。目前，通过膏方合理调补，增强小儿体质，促进生长发育，已达成共识。小儿从初生到成年，处于不断生长发育的过程中，无论在形体、生理、病理等方面都与成人有所不同，年龄越小越显著。因此，不能简单地把小儿看成是成人的缩影。所以，小儿膏方不同于成人，组方亦有特殊之处。•根据“虚者补之”的治疗原则，膏方适用于年龄约在5周岁以上，体质虚弱及生长发育迟缓而无器质性疾病者，或者慢性病缓解期临床辨证属于虚证，或虚中夹实者：•反复呼吸道感染间歇期、哮喘缓解期、慢性鼻炎、营养不良、厌食症、遗尿症等。•如果是素膏，则适应症更为广泛，可用于治疗慢性疾病的一种新剂型。小儿膏方的应用范围•中药饮片•细料药•胶类•干果类•调味品•酒类小儿膏方组成•中药饮片•小儿膏方之药味比成人少，一般在20-30味左右。每味药的剂量是平时处方量的10-20倍，一料膏方饮片总剂量为2000-3000g左右。•细料药•即贵重药品之统称，一般另炖或另煎后兑入，或打粉后收膏时直接加入，以保证药效。小儿膏方常用的细料药不多，参类有红参、生晒参、西洋参等；动物类有羚羊角粉、蛤蚧粉、猴枣散等；植物类有川贝粉、三七粉、铁皮石斛、灵芝孢子粉等。•胶类•根据体质和疾病可选用阿胶、龟板胶、鳖甲胶、黄明胶、鹿角胶等，一般选用2种，少数用1种或3种。小儿膏方胶类用量宜小，或不用。一料膏方总用胶量为100-300g，内有伏痰、食积者，用100-150g即可，体虚无实邪无兼夹者可增至200-300g。•干果类•小儿膏方常选用药食两用果品，如红枣、黑枣、莲子、龙眼肉、芝麻、核桃肉、白果、桑葚子、赤小豆等，一般用2-4味。其中红枣、莲子、桑葚子几乎每人可用，夹实者，可减少剂量。龙眼肉用于气血不足者；核桃肉用于生长发育迟缓等肾虚者；白果常用于哮喘等痰饮咳喘之人。制作素膏时，可用枣泥、莲子泥、桑葚泥等代替胶类。•调味品•主要是糖类，如冰糖、红糖、饴糖、蜂蜜等，一般用1-2味。小儿膏方中胶类剂量偏小，为使膏方稠厚，糖类用量可稍大，其用量大多为200-400g，制作素膏时可用至600g。具有改善口感，治疗配伍和收膏之作用。气虚者宜用饴糖；阳虚者多用红糖；阴虚便秘者可用蜂蜜。•酒类•以陈年绍兴黄酒为佳，黄酒与胶的比例是1︰1。•膏方每方由2-4个成方组成，应病随证加减。•膏方所用药味多，需主次分明，配伍得当，组方严谨，补养为主，兼顾祛邪治病，达到扶正祛邪，补虚治病之功效。•膏方所用药物一般可分为•补益类、治疗类、辅助类。小儿膏方的配伍补益类•为膏方的主药，药味最多，可占到50%以上，根据药味总数和兼夹病证之轻重而变化。补益药包括补气药、养血药、滋阴药、温阳药等。小儿为“稚阴稚阳”之体，使用补益药时宜平和柔润，阴阳相济。•补气药•小儿“脾常不足，肺常不足”，临床上肺脾气虚最为常见。•常用党参、红参、生晒参、太子参、白术、黄芪、山药、米仁、扁豆、炙甘草等。•党参味甘性平，入肺脾两经，补脾养胃、润肺生津、补中益气；若气虚兼有阳虚者，可用红参补气温阳，兼有阴虚者，使用太子参益气养阴为妥；气虚明显者可用少量生晒参。人参味甘性温而燥，具有激素样作用和促性腺功能，10岁以下小儿应用尤需谨慎，可用党参代替。•养血药•常用当归、白芍、熟地黄、制首乌、丹参、红枣、桑椹子、龙眼肉等。当归、白芍补血每方必用；常与补气药党参、白术等合用，益气生血。•滋阴药•常用生地、女贞子、枸杞子、黄精、铁皮石斛、玉竹、百合、麦冬、天冬、南沙参、北沙参等。•铁皮石斛具有滋养阴津、补益脾胃功效，多糖含量高，粘稠度大，是制作素膏之首选；如遇脾胃虚寒者，可配与党参、红枣同服。•燕窝、冬虫夏草之类在小儿膏方中应慎用。•温阳药•小儿使用温阳药需合理选择，注意配伍，宜平补慎用温补，尽可能达到补肾而无性早熟之弊。•常用益智仁、菟丝子、补骨脂、肉苁蓉等，温补肾阳而不燥；与生地、熟地、黄精、桑葚子等合用，阴阳平补，无偏胜之虑。治疗类•指膏方中用以祛病邪，消症状，疗痼疾之药物，因病因证而入，应用不宜过多，纯虚证者可不用此类药物。•小儿膏方常对应伏痰、食积、郁热，选择应用此类药物，如兼伏痰，加苏子、制半夏、陈皮运脾化痰；夹食积，常用山楂、神曲消积和中；有郁热，选用玄参、僵蚕清解郁热。•针对不同疾病可精选药物，随方加入，如遗尿症常加用桑螵蛸、金樱子等固涩缩尿；过敏性鼻炎可加用防风、辛夷、蝉衣等祛风脱敏。辅助类•主要指理气助运药物，可根据膏方用药之滋腻程度与服药者脾胃功能情况酌情选用，如砂仁、陈皮、苍术、茯苓、佛手等，使整个方剂疏补结合，以防碍中。•便干者宜用枳壳，便溏者可选木香，苔腻者加用豆蔻，腹胀者可用厚朴。小儿膏方的应用进展2007年以来，在中医治未病工作推动下，随着体质辨识的推广应用，浙江省中医院和广东省中医院率先开展了“辨体膏方”的临床研究和应用。近年来，膏方应用季节和范围逐步扩大，由冬令延伸至四季，称为“夏季膏方”、“冬病夏治膏方”，也有称“四季膏方”。现在的膏方从某种意义上来说，更多的是作为一种中药剂型，调治慢性疾病，以满足人们的需求。小儿辨体膏方小儿辨体膏方是在体质辨识的基础上，针对气虚质、阳虚质、阴虚质和痰湿质而调制的膏方，适用于疾病缓解期或间歇期症状不明显，甚至“无症可辨”者。怎么开小儿辨体膏方呢？首先要进行体质辨识根据体质辨识结果因“质”择方。小儿辨体膏方辨体膏方组方原则补益类药物以体质协定处方为主，如气虚质方、阳虚质方、阴虚质方和痰湿质方等；因病因证辅以治疗药物；佐以理气助运药；再配以干果类、胶类、调味品等，合而成方。小儿辨体膏方气虚质方方剂：玉屏风散、参苓白术散、八珍汤等参考药物：党参、白术、黄芪、山药、米仁、扁豆、炙甘草、当归、白芍、茯苓、陈皮、砂仁、防风干果类：红枣、莲子胶类药：阿胶、龟板胶调味品：黄酒、饴糖小儿四季膏方四季膏方就是根据服用者的体质、疾病以及四时气候来配方，专门熬制的。春夏膏方不易保存，不适合用罐装，可用小袋真空包装的膏方，每袋在15-20克左右。小包装膏方服用时可直接将小袋加温像喝酸奶一样服用，也可以将膏药倒出用温水冲服。小儿四季膏方荤膏是以动物的胶类收膏的；素膏是以植物药、糖类收成的膏。素膏就是用枣泥、莲子泥、桑葚泥等果泥，以及鲜铁皮石斛等粘度大的植物代替阿胶等胶类药作为收膏的膏剂，纯植物的素膏更益被儿童吸收。素膏更适用于虚实夹杂证，病情迁延反复，需长期服药；或春夏季节调补，起到清中有补，治中寓补的作用。•春夏助长膏方•据世界卫生组织研究表明，春天是孩子生长最快的季节。•脾胃为气血生化之源，“后天之本”，与生长发育关系最为密切。•女孩子10-12岁，男孩子11-13岁是生长发育第二个高峰期，这个时期根据体质，选用参苓白术散、六君子汤、八珍汤等经典方剂，加工熬制成膏剂服用，具有调和脾胃，补益气血，促进生长发育的功效。收膏剂宜采用红枣泥、莲子泥、冰糖或饴糖。•小儿哮喘膏方•中医药在治疗哮喘方面凸显出独特的优势。哮喘缓解期在夏季进行冬病夏治，穴位敷贴；冬季给予膏方调补，控制哮喘发作，已广泛开展。•小儿哮喘缓解期以肺阴虚、或肺脾气虚，痰热内蕴者居多。•哮喘缓解期治疗当以养阴清热，润肺健脾，化痰平喘为主。方选生脉散、玉屏风散、泻白散、温胆汤、六君子汤等。内有痰热，素膏为宜，常采用鲜铁皮石斛、白果泥和冰糖收膏。小儿抽动症膏方小儿抽动症特点是症状繁多，病因复杂，到了后期，虽然症状得到控制，但病症易反复，常因饮食所伤、劳累疲倦和外感疾病而复发。临床可见肺虚易感，风邪留恋，内通于肝，而抽动不已；或因脾常不足，过食肥甘，积食生痰，阻于经络，气滞血瘀，抽动日久的病例。•小儿抽动症膏方•抽动症的处方药味较多，又需长期服药，小儿顺从性差。与汤剂比较，膏方可以“面面俱到”，由几个方剂共同成方，标本兼顾；制作加工精到，煎煮浓缩，药性稳定；口感好，每日服用剂量小，便于坚持服用等优势。•组方可根据辨证选用平肝熄风、疏肝健脾、化痰消食、养血活血等药物，如天麻钩藤饮、大定风珠、三甲复脉汤、逍遥散、温胆汤、参苓白术散、桂枝龙牡汤等。•收膏剂宜采用鲜铁皮石斛和冰糖。病案举例•病案一刘某，男，5岁。丽水庆元。初诊：2012年11月19日。素体肺脾不足，易感风邪，肺失宣发，凝液为痰；脾虚不运，生湿酿痰，上贮于肺，致幼时易感，咳嗽缠绵。李中梓曰“内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”近2年来，患儿感邪致咳，引动伏痰，发为哮喘，每年3-4次。诊见患儿形体消瘦，食欲不佳，大便偏干，寐初出汗，皮肤湿疹，咽喉红肿，舌红苔白腻，脉滑数。病属哮喘缓解期，乃阴虚体质之象，病位于肺脾，内蕴痰热。入冬调补肺脾，以培其本，调补之中，当寓清化痰热，以却病也。•处方太子参60g，麦冬60g，五味子45g，黄芪60g，白术60g，防风30g，茯苓100g，米仁100g，制半夏60g，陈皮60g，桑白皮60g，地骨皮60g，紫菀60g，款冬花60g，苏子60g，葶苈子60g，竹茹100g，玄参60g，地肤子60g，蝉衣45g，枳壳60g，杭白芍60g，甘草30g，丹参60g，鲜铁皮石斛200g。水煎浓缩。加白果泥100g，莲子泥300g，冰糖500g，收膏。•二诊2013年11月22日经膏方调治后，感冒次数减少，哮喘发作1次，易于控制，湿疹已愈，舌红苔白，脉数。再拟调补肺脾，清化痰热。太子参60g，麦冬60g，五味子45g，黄芪60g，白术60g，防风30g，茯苓100g，米仁100g，扁豆100g，山药100g，制半夏60g，陈皮60g，桑白皮60g，地骨皮60g，紫菀60g，款冬花60g，苏子60g，葶苈子60g，竹茹100g，枳壳60g，杭白芍60g，甘草30g，丹参60g，鲜铁皮石斛200g。水煎浓缩。加红枣泥250g，莲子泥250g，冰糖500g，收膏。•病案二王某，男，13岁。丽水市。初诊：2012年12月7日。患儿先天禀赋不足，感受外邪，从阳化热，引动肝风，一年前出现摇头耸肩，经西药治疗后缓解。半年前，迎考初中，学习负担压力过重，抽动复发。诊时肩部、颈部抽动频繁，难以控制，患儿苦不堪言，脾气急躁，入睡困难，大便偏烂，手足不温，舌红苔中腻，脉弦滑。证属脾虚肝旺，痰湿阻络，寒热虚实夹杂。治以调和肝脾，通络化痰，熄风止痉。•处方党参150g，白术100g，茯苓150g，陈皮100g，蝉衣100g，僵蚕100g，钩藤200g，天麻100g，制首乌150g，益智仁100g，制远志100g，广郁金100g，制胆星150g，石菖蒲100g，桂枝60g，白芍150g，甘草60g，生龙骨150g生牡蛎150g，柴胡60g，枳壳60g，丹参100g。水煎浓缩，加龟板胶100g，鳖甲胶100g，冰糖250g，黄酒250g，收膏。40天后电话随访，膏方已服完，精神紧张时偶见抽动，可自行缓解，性格脾气改善，睡眠好转。嘱再服一料膏方，效不更方。二诊：2013年4月9日。《素问》记载，“风者，百病之长也”。风为春季之主气，亦是春季的主要致病因素，使得春季成为呼吸道疾病的高发季节。春季素有“百草发芽，百病复发”之说，体有痼疾之人，尤需调养。患儿已服用二料膏方，抽动缓解，精神改善，舌质红苔白