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甲状腺疾病的外科治疗几种常见的甲状腺外科疾病结节性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺功能亢进症甲状腺腺瘤甲状腺腺癌结节性甲状腺肿（nodulargoiter）病因：碘摄入不足无法合成足够量的甲状腺素，反馈性引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。早期缺碘，增生，扩张的滤泡均匀散布于腺体各部形成弥漫性甲状腺肿。甲状腺素原料（碘）缺乏：环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要原因结节性甲状腺肿（nodulargoiter）随着缺碘时间延长，扩张的滤泡聚集成多个大小不等的结节形成结节性甲状腺肿(nodulargoiter)。有的结节因血液供应不良发生退行性变时还可引起囊肿或纤维化、钙化等改变。结节性甲状腺肿（nodulargoiter）世界流行病学资料WHO、ICCIDD和UNICEF1990年报告：15.72亿（占世界人口的28.9%）生活在碘缺乏地区；6.55亿人口患有甲状腺肿；1120万人口患有克汀病；4300万人口患有不同程度的智力障碍。结节性甲状腺肿（nodulargoiter）我国流行病学资料1970-1980年全国性的普查结果显示：29个省、市、自治区存在碘缺乏病1762个县有碘缺乏病4.25亿人口生活在碘缺乏病地区3500万人口患地方性甲状腺肿25万克汀病7国务院颁布《食盐加碘消除碘缺乏病危害管理条例》(1994年,国务院163号)和《中国2000年消除碘缺乏病规划纲要》(1994年国办发,88号)1994年1996年3月1996年5月2001年卫生部颁布《全国碘缺乏病防治监测方案》国务院颁布《食盐专营办法》1996年下半年起实行全民普遍食盐碘化(USI)2001年国家调整了食盐加碘含量新标准规定的出厂时食盐加碘剂量是35±15mg/kg8全国碘盐覆盖率94.9%，合格碘盐食用率90.2%甲状腺结节患病率3％～5.0%（触诊法）20％～70%（B超法）?全国31个省、直辖市和自治区MUI246.3微克/升西藏、海南2个省MUI＜100微克/升8个省的MUI处于100-200微克/升16个省MUI处于200-300微克/升安徽、河南、湖北、广西、云南5个省MUI＞300微克/升9甲状腺腺瘤甲状腺癌甲状腺肿2412463303061640501001502002503003501995199619971999200120022005年MUI(ug/L)碘过量碘超足量碘适量碘缺乏USI调整碘盐浓度结节性甲状腺肿（nodulargoiter）NG＝碘缺乏？随着USI广泛、持久地开展，碘缺乏所致的甲状腺肿日益下降而碘超足量及碘过量所致甲状腺肿日益增多，可能是导致甲状腺疾病谱变化的主要因素教科书对甲状腺肿的病因不应将缺碘作为主要因素预防和治疗中也不能简单的补碘UI的检查结果来判断是否补碘结节性甲状腺肿（nodulargoiter）有人主张不论结节性质如何，年龄与性别如何，甲状腺结节均有恶性结节的可能。国内学者吕英志2004年在《中华普通外科杂志》中发表《结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨》，提出结节性甲状腺肿的癌变率为1.2%，所以主张应以手术治疗为主，尤其是冷结节患者应尽早手术，避免他处转移。结节性甲状腺肿nodulargoiter（NG）手术治疗适应症1）压迫症状(Ⅱ)2)继发甲亢3)胸骨后甲状腺肿4)怀疑恶变5)合并肿瘤6)影响美容（心理负担重）7)儿童、未育患者指征从严结节性甲状腺肿（nodulargoiter）怀疑恶变：1男性单侧单个孤立结节2单侧单个实质性结节，结节周边血运丰富或有钙化。3双侧多个结节，其中某一结节实质性，彩超示血运丰富，同位素扫描为冷结节。结节性甲状腺肿（nodulargoiter）术前准备1完善各项生化检查，包括FT3FT4TSHTPOTGA2甲状腺B超进一步证实甲状腺结节是囊性、实质性或混合性3颈部X线（正侧位）确定气管受压、移位及狭窄的有无。4请耳鼻喉科会诊，确定病人声带情况。结节性甲状腺肿（nodulargoiter）手术方式在甲状腺结节的手术治疗中，均应争取做冰冻切片检查，以决定手术范围。如为良性结节或腺瘤，可行单叶或者双侧甲状腺次全切除术；如为甲状腺癌，则应按甲状腺癌的手术方式进行。结节性甲状腺肿nodulargoiter（NG）手术步骤仰卧位—颈部衣领状切口—切开皮肤、皮下、颈阔肌—暴露颈白线—分离颈前肌群——探查双侧甲状腺—切除肿块送病检—彻底止血—纵行缝合于气管前筋膜—接伤口引流管——缝合颈阔肌、皮下—美容缝合皮肤。结节性甲状腺肿nodulargoiter（NG）术中注意事项1.一般采用颈丛或气管插管全身麻醉2.术中充分暴露甲状腺腺体。紧贴甲状腺上级结扎，切断甲状腺上动静脉，避免损伤喉上神经；结扎甲状腺下动脉，尽量离开甲状腺体背面靠近颈总动脉结扎其主干。3.严格止血。术野常规放置橡皮管引流24~48小时，密切关注有无积血。结甲肿术中分离神经及旁腺分离甲状腺上极分离甲状腺下极结节性甲状腺肿nodulargoiter（NG）术后注意事项1.术后常规备气管切开包2.术后第二天拔除引流管3.术后第五天拆线，年长者延长2到3日4.术后常规服用左旋甲状腺素片如优甲乐，双侧次全切及范围更广者服用时间为终身，一侧次全或合并对侧部分切除术则为3到5年，一侧部分切除为半年左右5.定期复查FT3FT4TSH.女，28岁，3次甲状腺手术史，未切峡部，初次手术8岁结节性甲状腺肿（nodulargoiter）甲状腺炎分类急性化脓性甲状腺炎亚急性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(如产后）慢性淋巴细胞性甲状腺炎硬化性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎是1912年由hashimoto(桥本)首先描述的，因此又称为桥本甲状腺炎（Hashimoto’sthyroiditis)(HT),是所有甲状腺炎中发病率最高的一种，也是对病人危害较大的病种。慢性淋巴细胞性甲状腺炎HT患者中95%为女性，男女比例为1:6~11.儿童和老人亦可发病。常由感冒后发病。大多数病人无症状，或常在无意中发现甲状腺肿大。慢性淋巴细胞性甲状腺炎临床表现起病隐匿，进展缓慢，无痛性弥漫性甲状腺肿，质韧如橡皮感，表面光滑或细颗粒。多伴甲状腺功能减退。慢性淋巴细胞性甲状腺炎分型桥本甲亢型亚临床甲亢型功能正常型（隐匿型）亚临床甲减型临床甲减型伴发疾病恶性贫血肾上腺皮质功能减退症重症肌无力特发性甲状旁腺功能减退症慢性淋巴细胞性甲状腺炎内科治疗1不肿大无甲减无需治疗2甲状腺肿大明显或有压迫症状虽无甲减也应采用甲状腺激素治疗3出现亚临床甲减或临床甲减则为使用甲状腺激素替代治疗的指针。4亚急性发作具有疼痛、甲状腺肿大显著或替代疗法效果欠佳者，可使用糖皮质激素缓解症状，减轻肿大。5有甲亢症状者针对病情处理。慢性淋巴细胞性甲状腺炎手术治疗有学者对桥本甲状腺炎手术与非手术治疗结果研究发现，手术组临床与亚临床甲减发生率为93.5%而非手术组发生率为30.8%。证实手术治疗加重了甲状腺组织破环，促使甲减的发生。慢性淋巴细胞性甲状腺炎我科1991年对65例慢性淋巴细胞性甲状腺炎行双侧甲状腺次全切除术的患者进行随访，绝大部分患者术后恢复不满意，甲状腺功能低下，生活质量欠佳。慢性淋巴细胞性甲状腺炎Wortsman等提出桥本甲状腺炎手术探查指针：1甲状腺扫描提示“冷”结节2甲状腺肿大伴疼痛3颈部淋巴结肿大并粘连4喉返神经受累至声音嘶哑5治疗过程中仍有对称或不对称性甲状腺肿大6甲状腺激素治疗后结节不缩小慢性淋巴细胞性甲状腺炎杨氏提出明确桥本甲状腺炎有无恶性病变而施行手术的4条适应症：1有明显肿块，使用甲状腺素片治疗不消退2治疗过程中肿块继续增大3病史和体征支持恶性病变的诊断4针吸活检仍不能分辨是桥本甲状腺炎还是甲状腺癌者慢性淋巴细胞性甲状腺炎Chaudhary等结合临床药物治疗提出手术适应症：1甲状腺疼痛明显，左旋甲状腺素及一般对症处理无效者2患者不耐受足量左旋甲状腺素治疗者3左旋甲状腺素治疗2-3个月无效者，甲状腺缩小不明显并有压迫症状。4甲状腺内有长期存在的冷结节，不对称肿大，质硬，单个而高度怀疑癌肿者。慢性淋巴细胞性甲状腺炎对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎，我科行手术的指针：1甲状腺肿大压迫气管，尤为峡部增大者。2两侧腺体有孤立结节，结节周围血运丰富，同位素扫描冷结节。慢性淋巴细胞性甲状腺炎术前检查甲状腺功能检查FT3FT4（早期正常或升高，晚期多降低）甲状腺摄碘131率（升高或降低）TSH变化（甲状腺功能正常者正常，而功能降低者则升高）慢性淋巴细胞性甲状腺炎TMA、TGA测定：95%的患者TMA明显增高，TGA在50%以上的患者中明显增高，其滴度大于等于1：2500可协助诊断。TPOA测定：以2万IU/L为正常上限。其临床意义与TMA相同。慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲状腺放射性碘扫描——甲状腺弥漫性增大，不规则摄碘多个稀疏区。B超——稀疏区或分布不均：1、边界清晰、光滑、相对均质或不均质低回声2、边界欠清，不规则、不均质低回声。CT——平扫及增强扫描均表现为双腺叶弥漫性肿大，密度均匀减低，腺体内无结节样病灶。慢性淋巴细胞性甲状腺炎手术方式：手术一般行甲状腺部分或峡部切除术，若为恶性病变，因其大都属于早期可行甲状腺次全切除术；无淋巴结肿大者可行同侧甲状腺全切除及峡部和对侧中下三分之一切除术。一般不作颈淋巴结清扫术，有淋巴结转移者则行颈清。术后均需用左旋甲状腺素维持治疗。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎与甲状腺癌的关系：慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为3%~23%。有人认为桥本甲状腺为甲状腺癌的癌前病变，其机制是TSH升高，导致甲状腺上皮细胞增生;也有人认为桥本甲状腺炎与甲状腺癌有共同病因，主要是免疫缺陷和内分泌功能失调因素。慢性淋巴细胞性甲状腺炎另外，甲状腺癌引起甲状腺实质淋巴细胞浸润及浆细胞的反应性增生，Day报道，在甲状腺微小乳头状癌中，20%合并淋巴细胞浸润或甲状腺炎。我科慢性淋巴细胞性甲状腺炎并发甲状腺癌的发生率为13.4%。慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌：多数为乳头状癌手术方式以单侧全切或者次全即可预后较其他甲状腺乳头状癌效果好，复发率低，生存率高。甲状腺功能亢进hyperthyroidism概念:各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。甲状腺功能亢进hyperthyroidism手术适应症1内科治疗无效者2继发性甲亢或高功能腺瘤3中度以上的原发性甲亢4腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢5抗甲状腺药物或碘131治疗后复发者或坚持长期用药有困难者6妊娠早、中期的甲亢病人甲状腺功能亢进hyperthyroidism相对禁忌症儿童及青少年患者症状较轻且甲状腺肿大不明显者合并其他疾病不能耐受手术者60岁以上老年甲亢患者甲亢手术后复发者，再手术时因粘连较重发生并发症的机会较多应慎重有报道，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体呈中高滴度改变以及穿刺细胞学检查有较明显淋巴细胞浸润的甲亢患者，术后甲减的发生率较高。甲状腺功能亢进hyperthyroidism术前准备其目的是防止术中及术后甲状腺危象的发生，同时还能减少甲状腺的供血，使腺体脆性降低便于手术操作。甲状腺功能亢进hyperthyroidism全身药物准备：先用硫脲类药物如甲巯咪唑（赛治）、丙基硫氧嘧啶等降低甲状腺素的合成控制甲亢症状4---6月。甲亢症状基本控制的指标：即情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率90次/分，基础代谢率+20%甲状腺功能亢进hyperthyroidism局部准备：待甲亢症状基本控制后改服碘剂，常用碘剂为复方碘化钾溶液，每日三次，第一日每次5滴，第二日每次6滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。使甲状腺缩小变硬，血管数减少再行手术。甲状腺功能亢进hyperthyroidism碘剂只抑制甲状腺素释放而不抑制