甲状腺疾病的超声诊断

甲状腺疾病的超声诊断超声室甲状腺结节概况∴美国甲状腺学会（ATA）将甲状腺结节定义为“甲状腺内散在病灶，触诊和（或）超声能将其和周围甲状腺组织清楚分界”，但在2009年11月该学会发布的指南则将“触诊和（或）超声”改成了“影像学”，去掉了“触诊”，表明影像学检查尤其是超声检查在甲状腺结节诊断中的地位。∴甲状腺结节可以是肿瘤性的，也可是非肿瘤性的，结节通常良性，但也可能是恶性。甲状腺结节在临床上非常多见，流行病学研究发现在非缺碘地区约5%的女性，约1%的男性有临床可触及的甲状腺结节，如果使用高分辨率超声，则可在19%～67%随机选择的人群中发现甲状腺结节。由于超声广泛地应用于甲状腺结节检查，其对甲状腺结节的临床评估产生了深远影响。超声对甲状腺结节临床流行病学研究的影响1973年美国甲状腺癌的发病率为3.6/10万，至2002年增加到了8.7/10万，30年间增加了2.4倍，但1973年至2002年的甲状腺癌死亡率保持稳定，皆约为0.5/10万。相似的研究结果也见于欧洲国家，法国的甲状腺癌发病率从1978年至2000年上升几乎达3倍，死亡率则呈轻度下降。我国甲状腺癌的发病率和死亡率变化目前无公开资料，但根据天津市的数据，1981年天津市区甲状腺癌的发病率为0.869/10万，至2001年发病率增加了1.93倍，达2.543/10万，目前甲状腺癌发病率上升幅度已居所有癌症发病率之首。上述不同国家和地区甲状腺癌发病率增加并不是罹患甲状腺癌患者数目增加的真正原因，而是甲状腺癌诊断敏感性提高所致，而这种敏感性的提高主要归因于甲状腺超声检查和细针抽吸技术。流行病学特点•甲状腺结节是常见疾病一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%。高分辨率超声检出率可高达20%～76%。但，所有甲状腺结节中，5%～15%为恶性，即甲状腺癌。一、甲状腺的超声解剖甲状腺位于颈前的中部，气管的前方，分左、右两侧叶，两侧叶的连接处称峡部，形似盾牌。新生儿时，约有10-40％的人，峡部上缘有一垂直向上的锥体叶。大小：侧叶长4～6cm宽2～3cm厚l～2cm峡部长x宽：2x2cm甲状腺背侧有喉返神经，甲状旁腺等结构。☆两对动脉甲状腺上动脉甲状腺下动脉☆三对静脉上、中静脉汇入颈内静脉下静脉汇入头臂静脉由浅部至深部，有皮肤、皮下脂肪、筋膜及颈前肌，深层即甲状腺组织。甲状腺由两层被膜包裹着，内层浅薄为甲状腺固有膜，外层较厚，由结缔组织及弹性纤维组成，两层之间有动脉或静脉网。甲状腺后外为颈总动脉及颈内静脉；两叶包绕气管及食管。二、超声探测方法和正常声像图（一）检查前准备（二）体位1、仰卧位2、侧卧位（三）探头选择高频探头，频率5～7.5MHz（四）检查顺序：常规先作横切与纵切检查，测量横径、前后径等各径线的大小。并在感兴趣区作纵、横、斜多切面扫查，最后用彩色多普勒血流显像观察甲状腺腺体内血流分布情况，并用频谱多普勒分别测量病灶内血流和甲状腺上、下动脉的血流参数。（五）正常甲状腺部超声图像颈前皮肤，呈较高回声的弧形光带，皮下浅筋膜，包括皮下脂肪组织及颈前浅层肌肉，呈低回声，两侧方可见梭形低回声区，为胸锁乳突肌。深部正中可见甲状腺，边界清楚，包膜完整，左右各有一叶，中央由峡部相连。甲状腺横切面呈蝶形或马蹄形，两侧基本对称，由峡部相连；纵切面呈长梭形或长椭圆形，边界清晰，包膜规则完整。实质回声中等偏高，略高于肝，光点细，分布均匀，可见血管回声。可实时观察到甲状腺随吞咽上下移动。测量方法：纵切扫查时测量上下径，横切扫查时测量前后径、左右径。参考值：侧叶前后径、左右径小于2cm,上下径4-6cm，峡部前后径小于0.5cm。甲状腺两叶后方，可见一衰减的弧形暗区，为气管。气管的深部为食管，偏左。甲状腺内可探及短棒状或点状的散在血流信号，靠近甲状腺上、下极可见纤细的分支状血流信号。甲状腺上动脉内径一般0.2cm,峰值流速30cm／s，RI=0.50—0.60甲状腺两叶的后外方为颈总动脉和颈内静脉。三、甲状腺疾病的超声诊断超声探测能提供线索或诊断的甲状腺病变，可分为三大类：①甲状腺肿：各种原因引起甲状腺增生或肿大者，如甲状腺功能亢进、单纯性甲状腺肿及结节性甲状腺肿等；②甲状腺炎：如亚急性甲状腺炎及慢性淋巴性甲状腺炎；③甲状腺肿瘤：如甲状腺腺瘤及甲状腺癌等。(一）甲状腺功能亢进临床表现:症状：神经过敏、情绪激动、心悸、多汗、食欲亢进、消瘦。体检：心动过速、手震颤、甲状腺肿大、眼球突出。【声像图特点】1、甲状腺多呈弥漫性、对称性、均匀性中度增大（包括峡部），可增大2－3倍；2、边缘光滑；3、实质回声低-中等回声密集细小光点，分布均匀或不均匀;4、CDFI：血流信号丰富,内径增宽，并有搏动，甲状腺内血流呈五彩缤纷，称为“火海征”;5、PW:为高速低阻血流，甲状腺上动脉Vmax70cm/s。甲亢（二）、单纯甲状腺肿【声像图特点】1、甲状腺不同程度的弥漫性、对称性肿大，尤其是厚径增大明显；2、表面光滑，轮廓清晰，内部回声光点增粗或囊性变；3、组织中常发生液化,血块机化及钙化;4、CDFI：较正常血流信号无明显增多，甲状腺上动脉不扩张;5、PW:频谱参数与正常接近.（三）、结节性甲状腺肿【声像图特点】1、甲状腺不同程度非对称性增大，轮廓清晰，表面不光滑，呈结节性；2、实质光点增粗，分布不均，可见多个大小不等，回声不一的结节，结节周围无正常甲状腺组织，为纤维组织增生所形成的散在性点线状回声；3、结节无包膜，可出现囊性变、钙化、出血；4、CDFI:无明显特异性改变,可见粗大迂曲的分枝状血管在大小不等的结节间穿行、绕行。(四）亚急性甲状腺炎【声像图特点】1、对称性普遍性中度肿大，轮廓正常，包膜增厚；2、病变早期为弱光点，均匀分布，后期不均匀，甲状腺内单个或多个片状低回声区，其形态不规则，边界欠清，无包膜回声；3、颈前肌与甲状腺之间的间隙消失，在病变区出现无回声带，即假性囊肿；4、检查时患侧甲状腺局部压痛感明显，治疗过程中，观察病变的图像有明显变化，逐步减轻恢复正常；5、CDFI：异常回声区周边有较丰富血流信号，内部血流信号少或无血流信号。（五）桥本氏病（慢性淋巴性甲状腺炎）【声像图特点】1、弥漫性轻度肿大，边缘光滑整齐，峡部明显增厚；2、实质光点增粗，分布不均，可见网格样改变；3、部分可伴有单个或多个小结节，直径0.5-1.0cm，无包膜；4、CDFI：伴甲亢时血流信号丰富，不伴甲亢时血流无明显改变或仅浅表1/3有血流信号分布,甲状腺上动脉流速明显低于甲亢。（六）甲状腺腺瘤【声像图特点】1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜；2、内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点；3、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变；4、腺瘤周围可见正常甲状腺组织，可见“暗环征”；5、CDFI：周边可见较丰富血流信号，呈“花环”征。甲状腺腺瘤与结甲的鉴别腺瘤结甲数目、大小单发多（单叶），较大常多发（双叶），较小边界、边缘清楚、整齐不清楚、不整齐包膜回声完整清晰光滑不完整或无声晕部分（+）（－）内部回声增强居多均匀细密低回声不均匀多衰减周围组织正常不正常甲状腺轮廓和表面通常整齐光滑轮廓不平两叶不对称表面呈波浪形结节状隆起甲状腺各径线不大明显增大，不对称◆甲状腺恶性肿瘤超声征象•肿块内钙化•实性低回声•纵横比大于或等于1•浸润性边界，缺乏完整晕环•淋巴结转移及局部侵犯征象•病变血流信号丰富弥漫性钙化结节内伴有钙化（calcification）•钙化分型微小钙化:d=1mm对PTC特异性高达93-95%粗钙化边缘钙化（蛋壳样）钙化斑•鉴别钙化与浓缩胶质无病灶(即弥漫性点状钙化)也常提示恶性可能也常提示恶性可能钙化分类•甲状腺微小钙化的鉴别要与纤维带及结晶等鉴别结甲腺瘤样增生结节伴滤泡上皮不典型增生病理结果：结甲，微小钙化的特异性不是100%食管憩室甲状腺恶性肿瘤超声征象•肿块内钙化•实性低回声•纵横比大于或等于1•浸润性边界，缺乏完整晕环•淋巴结转移及局部侵犯征象•病变血流信号丰富甲状腺结节低回声的定义•肿物回声低于颈前肌肉回声（极低回声）•肿物回声低于腺体回声（注意背景疾病）甲状腺结节低回声的定义结节的回声水平•与颈前带状肌及甲状腺实质回声相比低于甲状腺者称为低回声。与甲状腺回声相似者称为等回声。高于甲状腺回声者称为高回声。低于颈前肌群为极低回声极低回声结节为癌较特异性的表现（注意背景疾病）高回声结节恶性的可能性很小结节回声从高到低，其恶性可能性增大•当低回声以腺体回声为参照时，实性结节对于筛查甲状腺恶性病变的敏感性为87%，但特异性只有15.6-27%（此征象同时也见于良性结节）•当低回声以颈前肌肉回声为参照时，特异性陡升至94%，但敏感性降至12%低回声对恶性肿瘤的诊断价值特异性敏感性腺体参照15.6-27%87%↓↓↓肌肉参照94%12%甲状腺微小乳头状癌甲状腺微小乳头状癌病理：甲状腺乳头状癌回声高于颈部肌肉的乳头状癌•甲状腺结节回声低于颈前肌肉回声对于恶性疾病的特异性不是100%•低回声结节在良性疾病中一样可以见到，尤其在桥本氏病当中桥本低回声甲状腺结节•甲状腺癌及淋巴瘤多表现为回声低于腺体实质的实性结节•但应注意甲状腺滤泡癌一半以上表现为中高回声，容易漏诊（特点为淋巴结转移少见，病变大于2cm者，出现骨转移）甲状腺滤泡癌甲状腺恶性肿瘤超声征象•肿块内钙化•实性低回声•纵横比大于或等于1•浸润性边界，缺乏完整晕环•淋巴结转移及局部侵犯征象•病变血流信号丰富•甲状腺结节的外形对于诊断有帮助•纵横比大于或等于1，对于诊断恶性病变的特异性为93%•病理基础与肿瘤离心性生长模式有关纵横比要点：应在颈部横切面进行测量甲状腺恶性肿瘤超声征象•肿块内钙化•实性低回声•纵横比大于或等于1•浸润性边界，缺乏完整晕环•淋巴结转移及局部侵犯征象•病变血流信号丰富低回声晕环•低回声晕实质为甲状腺腺体受压形成纤维结缔组织假包膜或慢性炎症浸润•完整的晕环为良性表现，特异性达95%病理：甲状腺腺瘤边界不清楚•50%以上边界不清可以描述为边界不清晰•边界不清晰通常意味着甲状腺实质侵犯，没有假包膜形成右结甲左乳头状癌边界不清边界清晰关于边界•文献报道一些甲状腺乳头状癌超声可表现为边界清楚的结节，甚至在组织学上看到假包膜•除非明显的包膜外侵犯，仅凭结节边界的超声表现对于判断良恶性并不可靠形态•形态规则：边界光滑，为圆形或椭圆形时，定义为形态规则，其他病变定义为不规则形态不规则甲状腺结节——甲状腺乳头状病灶与被膜的接触面/周长：恶性结节常大于1/4C=40.9mmd=10.9mmd11.06d23.56甲状腺恶性肿瘤超声征象•肿块内钙化•实性低回声•纵横比大于或等于1•浸润性边界，缺乏完整晕环•淋巴结转移及局部侵犯征象•病变血流信号丰富•颈部淋巴结转移最常见于甲状腺乳头状癌•成人发生率可高达40%，儿童可达90%•甲状腺恶性病变中，超声发现颈部淋巴结转移患者占20%左右颈部转移淋巴结•二维.皮髓质分界消失或部分消失.钙化.液化.局部高回声.出现囊性成分•彩超.门样血流消失.血流杂乱.血流达皮质边缘•对颈部侧区淋巴结直径8mm•对气管旁淋巴结直径5mm淋巴结为圆形或椭圆形，皮髓质分界不清或髓质结构消失，伴有小沙粒样钙化或液化淋巴结皮质周围血流丰富或淋巴结内血供较丰富，PSV及RI增高。诊断为转移性淋巴结•声像图亦表现为淋巴结肿大，皮质回声较正常强，内部可出现钙化灶。淋巴结形态趋向于圆形或不规则型。85％的转移性淋巴结的纵横比＜２，淋巴结门呈狭窄型或消失。内部回声呈散在或团块状分布，回声强度为中等型，很少伴后方回声衰减。•转移性淋巴结的血流信号主要分布在淋巴结的内部和周围，但以周边型为多。甲状腺癌的转移性淋巴结除了具有淋巴结转移癌的特征外，合并囊性变和/或微小钙化是其自身特点，常见于乳头状癌的转移性淋巴结。所以，当发现颈部肿物合并囊性变和/或微小钙化时，应高度注意甲状腺癌的存在，这也有助于发现临床未触及的隐匿性或微小甲状腺癌。转移性淋巴结的超声定位根据美国头颈