甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展

甲状腺结节和甲状腺癌诊治进展甲状腺结节发病情况甲状腺结节：各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织机构异常的团块可触及结节发病率随年龄增加，50岁以后达到5%。但尸检、手术探查、超声检查发现率更高，可达50%。女性发病率是男性4倍，50岁以后发病率最高自幼年起新发结节一般每年0.1%,照射后每年2%。绝大多数甲状腺结节是良性，恶性占5%~10%。多个结节与单个结节恶变风险没有差异一般人群中甲状腺结节的患病率触诊：3%~7%超声：20%~70%尸检：约50%女性，老年人，碘缺乏地区和头颈部放射线检查治疗史者甲状腺结节的患病率更高一生中发生甲状腺结节的危险性为15%绝大多数甲状腺结节是良性，恶性占5%~10%。病因及分类增生性结节性甲状腺肿肿瘤性结节良性肿瘤恶性肿瘤囊肿炎症性结节甲状腺结节的评估美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2006）》Ⅰ、直径＞1cm的结节需进行评估Ⅱ、≤1cm结节，有可疑癌征象或有头、颈部放射史或甲状腺癌家族史时，也需进行评估Ⅲ、评估包括病史和体检及实验室、影像学和细胞学检查如何评估甲状腺结节？基本原则：甲状腺结节是甲状腺内的孤立病变，可触及结节但没有影像学异常不符合定义。可否触及的结节恶变率相同。一般只对＞1cm的结节进行评估（因其有较强的恶变潜能），但超声结果可疑或伴有淋巴结病变、头颈部放射线照射史、甲状腺癌家族史等也应该对＜1cm的结节进行评估18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快，需积极评估。病史年龄、性别头颈部放射线检查治疗史儿童或青春期有放射性尘埃接触史结节大小、增长速度、局部症状甲状腺功能异常相关症状家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型、家族性多发性息肉病、Cowden病和Gardner’s综合征体格检查：甲状腺结节与淋巴结检查1、结节快速增长;2声嘶或声带麻痹；3、结节同侧颈部淋巴结肿大；4、结节与周围组织相对固定。提示恶性病变的临床依据有颈部放射史：结节中恶性为20%~50%有甲状腺髓样癌或MEN2家族史年龄小于20岁或大于70岁：小于20岁20%~50%孤立性结节为恶性，70岁以后出现甲状腺癌者预后较差男性：男性恶性为8%，女性为4%提示恶性病变的临床依据结节短期内明显增大：数小时内出现结节明显增大提示结节内出血，其中10%为恶性：数周内结节明显增大，尤其是在L-T4治疗期间，提示恶性出现局部压迫症状，包括持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽困难和呼吸困难结节质地硬、形状不规则、固定伴颈部淋巴结肿大实验室检查甲状腺球蛋白（Tg）水平测定多种甲状腺疾病可Tg水平升高，测定Tg，L-T4抑制治疗下Tg＞5ng/ml,或rTSH(0.9mg×2天)注射后4-5天＞2ng/ml时，提示癌瘤存在，需做其他影像学检查。甲状腺癌TgAb阳性率15%-30%，TgAb影响Tg测定，测定Tg须同时测TgAb。经过甲状腺切除或同位素治后TgAb随时间延长逐渐下降。TgAb不降或升高常伴随甲状腺分化癌的存在或复发。对TgAb阳性患者建议测定TgmRNA.1/3分化癌不分泌Tg。血清降钙素（CT）测定对髓样癌有诊断意义。有甲状腺髓样癌家族史或MEN2家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平血清TPOAb和TgAb检查：是桥本甲状腺炎的临床诊断指标但确诊桥本甲状腺炎仍不能完全除外恶性肿瘤存在的可能，少数桥本甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤颈部X线检查细沙样钙化可能是乳头样癌的沙样体。如果钙化呈现片状或块状，常常是良性病变的表现甲状腺超声检查触诊与甲状腺超声检查比较：通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm；超声检查可发现小至2mm结节在体检时未触及结节者，50%超声检查可发现结节体检发现的孤立性结节，50%超声检查为多发性结节甲状腺多发结节比单发结节发生恶性的可能性小高清晰甲状腺超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法结节恶性变的特征：微小钙化结节边缘不规则结节内血流信号紊乱评价：三个特征特异性高，均达到＞80%，但敏感性较低，29%-77.5%：单独一项特征不足以诊断恶性病变；如果同时存在2种以上特征或低回声结节中出现其中一个特征时，诊断恶性变的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲状腺超声检查结节恶性变的特征：低回声结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中低回声结节伴颈部淋巴结肿大，同时超声显示淋巴结门结构消失、或呈囊性变，或淋巴结内出现微小钙化，或血流信号紊乱超声下甲状腺结节癌变征象：1、缺乏晕环征2、实体或低回声3、回声异质性4、边缘不规则5、微钙化6、腺体外延伸甲状腺MRI和CT检查1.在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵。故不推荐常规使用2、在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值18PDG-PET扫描阳性结节33%会恶变且进展很快。甲状腺核素显像唯一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法依结节对放射线核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“温结节”和“冷结节”“热结节”占10%，“冷结节”占80%“热结节”中99%为良性，恶性极为罕见;“冷结节”中恶性率5%-8%。当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节”甲状腺细针吸取细胞学活检（FNAC）是鉴别良、恶性最可靠、最有价值、首选方法敏感性83%，特异性92%，准确性95%，诊断甲状腺癌的正确性70%-97%，假阳性0.3%-9%，假阴性0%-4%FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤实验室检查和影像学检查1.甲状腺结节＞1cm或18PDG-PET扫描显示弥漫或局限性摄取时，应检查TSH。如果TSH低下，需要做核素扫描检查，高功能结节恶变率很低，无需细胞学评估如果TSH升高，甚至只是接近正常值上限，也需要对结节进行评估，此时结节恶变率较高。2、已知或可疑结节均应行超声检查（低回声、结节内血供丰富、不规则边缘、结节内微小钙化、晕圈缺如或结节高度超过宽度等、以及颈部淋巴结浸润病变等）。3、Tg不是常规检查项目，不特异也不敏感4、常规血清降钙素检测皆不支持也不反对。5、FNA（或超声引导下FNA）是性价比最高和最准确的术前评估方法，一般用于＞1cm的结节，可疑＞5mm结节也可使用。判断结节良恶性时注意几点*结节的良、恶性与结节的大小无关，直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见*结节的良、恶性与结节是否可触及无关*结节的良、恶性与结节单发或多发无关*结节的良、恶性与结节是否合并囊性变无关1、BRAF基因突变与甲状腺微小乳头状癌的高侵袭性因素（肿块呈多灶性、侵犯腺体外、发生颈侧区淋巴结转移）显著相关2、对于BRAF基因突变的甲状腺微小癌患者，肿块位于上极且伴有中央淋巴结转移，应予以更积极的治疗方式以及术后的密切随访。3、可用来作为一种新的补充手段，辅助制定最合适的初治方案、手术方式及后续的随访治疗，在甲状腺微小癌监测病情进展中可能具有潜在临床应用价值。良性结节的几种治疗方法1、L-T4抑制治疗2、手术治疗3、超声引导下经皮酒精注射（PEI）4、放射性131碘治疗优甲乐治疗有何作用？多个随机对照和三个荟萃分析研究共同提示，用优甲乐抑制TSH可能有助于减小结节，且可预防低碘地区人群长出新结节。但碘摄入正常人群效果不明显。大约只有17~25%的结节缩小达50%以上。碘摄入正常地区不推荐常规使用.结节已经增大的患者没有数据支持继续应用，可以考虑继续观察或手术。手术治疗适应症1、出现局部压迫症状2、伴有甲状腺功能亢进3、结节进行性增大4、FNAC提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射微创性治疗方法主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变本法复发率较高，大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果实性良性结节不推荐使用注意：治疗前一定要先做FNAC检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施放射性131碘治疗1、目的是除去功能自主性结节，恢复甲状腺功能有效性高达80%-90%2、适用于自主性高功能腺瘤毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml3、不适于结节巨大者4、禁用于妊娠和哺乳期妇女甲状腺恶性结节的处理绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗甲状腺结节随访最好方法？结节增大，超声+FNA结节增大合理定义：结节直径增大20%（相当于体积增大50%），或同时在2个方向增加至少2mm初次FNA为良性，应连续超声随访6~18个月，大小不变则可以每3~5年检查一次。反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。甲状腺癌流行病学发病率增高最快的实体癌，发病率每年增加6.2%！5~10%甲状腺结节是癌在全身恶性肿瘤中的比例小于1%在内分泌恶性肿瘤中，其最常见发病率瑞典、法国、日本和美国发病率较高甲状腺癌发病率有增高发病率增高主要是微小乳头状甲状腺癌的发现甲状腺癌的分型分化型甲状腺癌乳头状甲状腺癌（PTC)75%滤泡状甲状腺癌（FTC）16%低分化甲状腺癌（PDTC）未分化甲状腺癌(ATC)3%甲状腺髓样癌(MTC)5%嗜酸性细胞癌，恶性淋巴瘤罕见肉瘤甲状腺肿瘤的发病机制基因突变：最近10年研究发现，甲状腺分化癌有H-ras,K-ras和N-ras、BRAF和Ret/PTC、PAX8-PPARr融合基因、Trk癌基因突变电离放射：头颈部射线照射史的甲状腺癌（乳头状癌）发生率7%，主要是甲状腺滤泡癌。发生时间约10~30年。放射线照射剂量50~1500rad，＞1500rad危险性下降。1986年4月切尔诺贝利核事故后，女性甲状腺癌增加12倍，14岁以下女性甲状腺癌增加近30倍其他原因碘缺乏使TSH升高，增加癌变的机会遗传甲状腺癌家族史发生在MEN-2和家族性甲状腺髓样癌乳头状甲状腺癌（PTC）1、常见于30~50岁，平均452、女性更常见，占60~80%3、肿瘤大小多1~4cm4、单独一叶，通常是多灶性，双叶出现的频率为20%~80%5、在初次手术时发现约15%（5%~34%）甲状腺邻近软组织受侵犯，淋巴结受侵犯（组织学检查）：35%~50%，在≤17岁患者，可高达90%6、远处转移：1%~7%7、~15%的患者可能复发8、~5%患者死亡9、肿瘤包膜完整者，患者寿命正常10、肿瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率甲状腺微小癌微小癌：直径在10mm以下的癌肿发病率明显高于临床癌，男女无差异2%左右可进展为临床癌微小癌的三种情况：1、检查其它甲状腺疾病是偶然发现2、隐匿性癌（先发现转移灶）3、潜伏癌（尸检才发现）绝大多数为乳头癌，其次为滤泡癌微小滤泡癌易伴随甲和桥本甲炎与临床癌的不同之处：1、微小癌中不存在低分化癌2、微小乳头状癌多不形成乳头结构3、微小滤泡癌不表现血管浸润预后大多良好滤泡状甲状腺癌平均年龄大于50岁，女性多于男性大多数表现为无痛性甲状腺结节肿瘤大小较PTC大，淋巴结转移（临床检查）：4%~6%可引起甲亢恶性程度超过PTC高风险和低风险：有二个或以上危险因素为高风险1、年龄大于50岁2、明显血管浸润3、有转移低风险：5年生存率99%，20年86%高风险：5年生存率47%，20年8%分化型甲状腺癌的治疗手术甲状腺单叶切除术甲状腺近全切除术甲状腺全切除术淋巴结清扫术后进行肿瘤分期，以便评价病人的预后，决定后续治疗方法分化型甲状腺癌的治疗131碘治疗——减少肿瘤复发、降低病死率80%的分化癌保留摄碘功能，但是比正常滤泡低。手术后同位素治疗破坏剩余的甲状腺组织和转移灶，有利于将来Tg随诊和同位素检查和治疗。手术后至少6周后进行大剂量放射性碘治疗131碘治疗剂量：对剩余甲状腺组织131碘30口100mCi;对原发肿瘤1口1.5cm或多中心，单剂量为100mC