急性冠脉综合征教学查房

急性冠脉综合征教学查房顾华丽2015-12-08一、查房目的和要求（在示教室布置）掌握胸痛病史采集要点掌握急性冠脉综合征（急性心梗）诊断和处理原则熟悉AMI指南更新培养同学们临床诊断思维二、病史采集和体格检查（在病房，患者床旁进行）三、进行查房进一步提问讲解（再次回到示教室进行）病历诱因？部位、放射痛持续时间诱发缓解因素病例病史采集要点1.主要症状：胸痛2.胸痛：部位、范围、性质、程度、放射痛、持续时间、诱发及缓解因素3.治疗的过程体格检查心音？额外心音？体格检查要点1.生命体征（重点）2.心肺查体（要点）3.其他:颈静脉、腹部（肝脏）、四肢（下肢水肿）等心脏听诊问题1：心脏听诊的内容心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心脏听诊问题2：舒张期奔马律听诊的特点及意义奔马律：心率100次/分以上，在S2以后出现的病理性S3或S4，分别形成室性奔马律（舒张早期奔马律）或房性奔马律（舒张晚期奔马律）室性奔马律：是由于心室舒张期负荷过重，心肌张力减低和顺应性减退，致心室舒张时血液充盈引起室壁振动。提示严重器质性心脏病，常见于心衰、急性心肌梗死、重症心肌炎和扩张型心肌病等。房性奔马律：其发生与心房收缩有关，是由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的异常心房音。多见于阻力负荷过重引起心室肥厚的心脏病，如高心、肥心、主动脉瓣狭窄等。本例临床特点male58y，Diabetes，HypertentionClinicalmanifestationsofgraduallyincreasingMainSymptoms:chestpainfor2weeksdyspneaMainSigns:HypertentionmoistcracklesS1diminutionedemalowerextremity实验室及辅助检查心电图心肌酶心超排除其他疾病的阴性结果此患者心电图2015-11-1818:422015-11-198:262015-11-2019:15胸痛实验室检查11.15初入医院11.16复查动态监测心肌酶谱心超Diagnosis胸痛诊断？诊断依据？鉴别诊断诊断心功能急性胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎、肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损、肋骨骨折关节炎、肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气此患者的鉴别诊断急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism)主动脉夹层(dissectionofaorta)张力性气胸(tentionpneumothorax)急性心包炎(acutepericarditis)急性冠脉综合征问题3：何为急性冠脉综合征？(acutecoronarysyndromes，ACS)指冠状动脉内是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂继发血栓形成，完全或不完全阻塞冠脉血管腔为病理基础的一组心脏急性缺血综合征，是冠心病病程中的严重事件，容易导致大面积心肌坏死甚至猝死。急性冠脉综合征分类ＡST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS）（占１／４）－急性ST段抬高心肌梗死－STEMIＢ非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）（占３／４）不稳定型心绞痛（unstableanginapectoris－UAP/UA）非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）2014美国指南采用新的术语NSTE-ACS替代了不稳定性心绞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS这个术语，是因为UA和NSTEMI在病理生理学上是连续的，而且二者从临床表现上难以区分。中国在2012年发布的指南也采用了NSTE-ACS统一定义。急性心梗的诊断从3:2模式转变为1+1模式3:2模式1缺血性胸痛的病史2心肌缺血及坏死的心电图动态演变3心肌坏死的血清标志物动态改变三条中两条符合即可诊断急性心梗1+1模式第一个1：有典型心肌坏死标志物（TnT、TnI或CKMB）的升高回落第二个1：有下述4种情况之一①心肌缺血的症状②冠脉介入证实③ST段抬高、新发左束支阻滞④出现病理性Q波警惕症状不典型的急性心梗1无痛性心梗2以脑循环障碍为表现的心肌梗死3以休克和急性左心衰为表现4中老年人以胃肠症状为主表现的下壁心梗5以心律失常为表现的心梗6以牙痛、咽痛、背痛等为主要表现提示ACS的非胸痛表现—轻体力相关/发作性SymptomsSuggestiveofACSintheAbsenceofChestPain呼吸困难／疲乏Dyspnea/Fatigue脑力下降Diminishedmentalstatus不明原因高血糖Unexplainedhyperglycemia胃周痛EpigastricPain背痛BackPain颈痛NeckPain臂痛ArmPain颌痛JawPain出汗Diaphoresis问题：此类胸痛患者就诊后首先进行哪些检查？全导心电图（最重要，10分钟内）生命体征监护实验室检查：血常规、血凝常规（包括D-二聚体）、心肌酶学标志物（TnI、CK-MB、MYO、BNP)、血生化（电解质、血糖、肾功）影像学：CT、超声等心电图EKG监测ST段的动态变化可及时检出STEMI患者，对立即启动再灌注治疗至关重要（２胸导抬高≥0.2mv,２肢导抬高≥0.1mv）EKG可明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其是胸痛发作时EKG检查有重要意义。有ST-T动态变化--高危无ST-T动态变化--低危此患者诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合征NSTE-ACSNSTEMI心功能Ⅱ级（Killip分级）高血压病（3级，极高危）2型糖尿病肺部感染ACS患者危险性的临床评估STEMI本身均为高危ACS如伴有下列任何一项属于高危患者：女性、高龄(＞70岁)既往梗死史两个或以上部位ST段异常心电图导联数的增加伴血流动力学不稳定：VF/VT、心房颤动、窦性心动过速、肺部啰音、低血压、伴发左右束支阻滞前壁心肌梗死合并糖尿病（多支弥漫病变，需PCI/CABG）或未控制的高血压NSTE-ACS高危患者（至少具备1条）缺血症状48小时内恶化长时间（20min）进行性静息胸痛缺血引起肺水肿、低血压，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音增强，心动过缓或过速，年龄75y静息心绞痛伴一过性ST段改变，新出现束支阻滞，持续性室速肌钙蛋白明显增高11-2620:23复查心超此患者是高危患者吗？ACS治疗原则开通血管并保持通畅－再灌注治疗，控制严重心肌缺血，避免/减少心肌坏死促进冠脉病变的稳定，预防血栓再次形成稳定心脏电与机械功能积极防治并发症，有效保护左心功能，努力改善近、远期预后ACS开通“罪犯”血管的方法溶栓PCI/PTCA急诊CABG：不适合行急诊PCI或出现急性心梗机械并发症需外科手术修补者。STEMI干预策略尽快/充分/持续开通“罪犯”血管-IRA挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命“Timingiseverything”ACS的溶栓治疗用于STEMI早期（6-12小时内）溶栓开始越早，获益越明显。AMI发病后2h~6h内，溶栓治疗每提前1h，死亡率降低1%对于发病时间＞12小时以上的AMI，仍有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高，仍可考虑溶栓无禁忌症年龄＞75岁的老年患者，若无法立即进行机械再灌治疗，也应给予溶栓治疗ACS的溶栓治疗非ST段抬高的ACS不主张进行溶栓治疗1）非ST段抬高的ACS多为非完全闭塞性冠脉病变，其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差2）溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化溶栓绝对禁忌症出血性脑卒中或可能发生的不明原因的脑卒中已知脑血管结构异常颅内恶性肿瘤最近3个月内发生过缺血性脑卒中（不包括4.5h内）可疑主动脉夹层活动性出血或出血素质3个月内严重头部闭合伤或面部创伤2月内颅内或脊柱内外科手术严重高血压SB180和或DB110,对治疗无反应溶栓相对禁忌症年龄=75Y3个月前缺血性脑卒中3周内创伤或持续10min心肺复苏3周内大手术4周内内脏出血2周内不可压迫部位的穿刺正在接受口服抗凝药物治疗妊娠晚期肝脏疾病消化性溃疡活动期非绝对禁忌症的其他颅内病变溶栓剂第一代：尿激酶/链激酶或重组链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)t-PA分子的多位点突变体TNK—tPAn－PA再通标准--主要指标1）溶栓后2小时之内或任何一个30分钟间期的前后比较，抬高的ST段回降幅度≥50％2）CK-MB或CK峰值提前到距发病后的14小时以内冠脉造影:直接显示溶栓后是否再通的金指标再通标准--次要指标1）开始输入溶栓剂的2小时之内，胸痛迅速及显著减轻或完全缓解2）开始输入溶栓剂的2小时之内，出现再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓，伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次要指标者。临床上判断为血管再通。STEMI介入治疗治疗时间窗口发病时间在12h之内，伴心源性休克可延长至18-36h.急诊室首诊到直接PCI时间=90minDoortoTreatmentTimeFMC到预计转运直接PCI120min溶栓后PCI:溶栓成功者3-12小时溶栓失败者尽早NSTE-ACS干预策略对UA/NSTEMI患者应进行危险分层UAP/NSTEMI危险分层(1)高危长时间静息心绞痛（＞20分钟）伴有ST段抬高≥1mm的静息心绞痛伴有心力衰竭、二尖瓣返流或低血压的心绞痛CK-MB或肌钙蛋白升高（NSTEMI）中危伴有T波动态变化的心绞痛最近发作的心绞痛（＜2周）多个导联出现Q波或者ST段压低夜间心绞痛低危心绞痛发作频率、持续时间和严重程度较前增加心绞痛的诱发阈值降低心电图正常UAP/NSTEMI的危险分层(2)低危中危高危临床症状轻中重伴HF、低血压、VTAF、出汗诱发因素明显中等轻ECGST↓≤1mm1-3mm≥3mm范围局限导联更多导联广泛导联CK-MB-±+cTnT/I-±+NSTE-ACS介入治疗策略高危患者、药物治疗失败的中/低危患者尽早心导管检查和血运重建术介入治疗技术细节等同于急性心梗患者2014ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南推荐NSTE-ACS患者更适合采用血管重建治疗。因为ACS所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，ACS患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。此患者是高危患者！问题：经过以上分析，此患者应采取哪种治疗方案？WHY?ACS一般内科治疗方法抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、GPIIb/IIIa拮抗剂抗凝治疗肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制剂抗缺血治疗：氧供－氧需硝酸酯、β-阻断剂、钙阻断剂调脂治疗ACEI、醛固酮受体拮抗剂问题急性心梗常见并发症有哪些？并发症左心功能不全/急性左心衰竭右室梗死和功能不全心源性休克心律失常室性心律失常室上性快速心律失常/心房颤动缓慢性心律失常并发症机械性并发症左室游离壁破裂空间隔穿孔乳头肌和邻近的腱索断裂等栓塞室壁瘤梗塞后综合症:心包炎.胸膜炎.肺炎问题此患者出现哪些并发症？什么表现？怎么处理？问题如何做好心梗的二级预防？二级预防简单易记的「ABCDE」治疗方案仍然可以有效指导治疗：A—Asprin阿司匹林、ACEI血管紧张素转换酶抑制剂Anti-angina硝酸酯类B—Bloodpressure降压、