急性冠脉综合征的抗血小板治疗

ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevel诸骏仁教授复旦大学中山医院波立维在急性冠脉综合征治疗中的应用PathogenesisofAcuteCoronarySyndromesAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):3046.PlaquerupturePlateletadhesionPlateletactivationPartiallyocclusivearterialthrombosis&unstableanginaMicroembolization&non-STelevationMITotallyocclusivearterialthrombosis&STelevationMINon-STElevationAcuteCoronarySyndromesResultsfromcross-linkingofplateletsbyfibrinogenatplateletreceptorsGPIIb-lllaatsiteofplaqueruptureplateletfibrinogenRupturedplaqueGPIIb-lllaGenerallycausedbyapartiallyocclusive,platelet-richthrombusinacoronaryarteryUnobstructedlumenthrombusArterywall急性冠状动脉综合征非持续性ST-段抬高持续性ST-段抬高不稳定性心绞痛无Q波MIQ-波MI心肌梗死CPK-MB肌钙蛋白ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevelPlateletActivationMechanismArachidonicacidCollagenvWFThrombinEpinephrineADPTxA2GPIIb/IIIaactivationAspirinClopedigrelTiclopidineHeparinHirudinLMWHPlateletaggregationThrombusformationGPIIb/IIIareceptorblocker波立维与阿司匹林联合应用机理血小板聚集纤维蛋白原纤维蛋白原结合位点血小板波立维阿司匹林波立维背景波立维作用于血小板介导的血栓形成中的关键因素－ADPCAPRIE研究显示波立维可降低血栓性事件的发生(心肌梗死、脑卒中、血管性死亡)波立维安全性至少与阿司匹林相当，胃肠道安全性明显优于阿司匹林研究资料支持在包括阿司匹林的标准治疗基础上，使用波立维可获得更大的益处CLASSICS研究显示介入治疗时时波立维可替代噻氯匹定，安全性优于噻氯匹定JarvisBetalDrugs2000;60:347–377AntiplateletTrialists’CollaborationBMJ1999;308:81–106CAPRIESteeringCommitteeLancet1996:348:1329–1339423931123843.128.417.101020304050100mg200mg400mg600mg2hrs4hrs**出血时间血小板抑制率(%)12负荷剂量选择KlefferGetal.ThrombHaemost1989;62(1):411(Abstract)*300mg*出血时间ClicktoeditMastertitlestyleClicktoeditMastertextstylesSecondlevelThirdlevelFourthlevelFifthlevelClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件再发入选条件必须符合下列所有条件：1.疑有急性冠脉综合征(ACS)而ST段抬高1mm(不稳定性心绞痛或NQMI)2.最近一次发作的起病24小时内就诊3.临床病史中具有典型缺血性胸痛，新起病或病情恶化，即静息时或轻微活动时胸痛(持续超过5分钟或需舌下含服硝酸甘油片以缓解胸痛)4.心电图变化符合缺血性*，如：ST段压低(2个相邻导联为1mm)T波倒置(2个相邻导联为2mm)超急性高尖的T波或心肌酶学或心脏肌钙蛋白I或T2倍正常值上限*最初，即使没有新的心电图改变，只要年龄60岁且具有缺血的客观证据的患者均为合格的入选研究对象。但是，在最初3000例患者入选后，所有患者均需同时具备心电图变化或心肌标志物的升高。CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041排除标准具有下列任一情况：年龄21岁既往中风致残(严重的脑缺陷，如患者卧床不能活动或痴呆)既往颅内出血或出血性中风严重的合并疾病状态，以致预期生存12个月严重心力衰竭(NYHAIV级)未经控制的高血压正在使用口服抗凝药、非研究的抗血小板药物(包括噻氯匹定或波立维)或长期使用NSAIDs患者同时正在参加其它任何药物或医疗设备的研究CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041CURE－研究设计波立维75mg每日一次(~6250例患者)安慰剂1片每日一次(~6250例患者)无ST段抬高的急性冠脉综合征RN12,50028个国家双盲治疗3－12个月阿司匹林75–325mg阿司匹林75–325mg(不稳定性心绞痛或非ST段抬高性心肌梗死)RR=随机分组CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041CURE－主要终点下列一组事件中的任一事件首次发生:心血管死亡心肌梗死中风(缺血性，出血性，或类型不能确定)下列一组事件中的任一事件首次发生:心血管死亡心肌梗死中风(缺血性，出血性，或类型不能确定)顽固性缺血CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000;21:2033–2041CURE－基线特征波立维+单纯标准治疗‡标准治疗‡(n=6259)(n=6303)年龄(平均,岁)64.264.2男性(%)61.361.7女性(%)38.738.3不稳定性心绞痛(%)74.974.9无ST段抬高的心肌梗死(%)25.125.1心电图异常(%)93.793‡includingASATheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001CURE---随机化分组后的合并用药波立维+单纯标准治疗‡标准治疗‡(n=6259)(n=6303)阿司匹林(%)99.999.9肝素/低分子肝素(%)92.492.4b阻滞剂(%)84.183.5钙拮抗剂(%)49.848.7ACE抑制剂(%)61.961.5降脂药物(%)64.564.4‡包括阿司匹林CCB,calciumchannelblockersDataonfileCURE---主要疗效结果主要终点(1)TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile123456789101112随访月数20%RRRp=0.00009n=12,562标准治疗‡波立维+标准治疗‡复发缺血事件的病例%*01014124862‡包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001Dataonfile20%RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出现，并在12月内持续增加0123456789101112随访月数复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗‡波立维+标准治疗‡‡包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风CURE---主要疗效结果主要终点(2)波立维+单纯RRCI标准治疗‡标准治疗‡(n=6259)（%）(n=6303)（%）主要终点†9.311.40.800.72–0.90*心血管死亡5.15.5心肌梗死5.26.7中风1.21.4*p=0.00009‡包括阿司匹林*心血管死亡，心肌梗死，或中风TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001.DataonfileCURE---主要疗效结果主要终点(3)重要亚组的主要转归总体1256211.49.3ST段变化+627514.311.5ST段变化-62878.67.0入选时心肌酶升高+317613.010.9入选时心肌酶升高-938610.98.8糖尿病+284016.714.2糖尿病-97229.97.9危险性低41876.75.1中41859.46.5高418418.016.3随机化后血运重建+457713.911.5随机化后血运重建-798510.08.1血运重建的病史+224614.48.4血运重建的病史-1031610.79.5%事件患者特征2N单纯波立维+标准治疗‡标准治疗‡0.40.60.81.01.2RR(95%CI)+存在的状况-不存在状况‡包括阿司匹林TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001PCI-CURE–研究设计TheCUREInvestigators.NEngJMedAugust2001*Open-labeltherapycouldincludeADP-receptorantagonistincombinationwithASA†StandardtherapyalwaysincludedASA,andcouldalsoincludeheparin,LMWH,GPIIb/IIIainhibitorspost-randomization,beta-blockers,ACEinhibitors,lipid-loweringagents,and/orothertherapiesorinterventions(e.g.PTCA,CABG)atphysician’sdiscretionLMWH,low-molecular-weightheparin;GP,glycoprotein;PTCA,percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty;CABG,coronaryarterybypassgraftPCI12月12月波立维75mgod+标准治疗†(n=1313)安慰剂1片od+标准治疗†(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术30天30天开放治疗*2–4weeksPCI-CURE–30天结果TheCUREInvestigators.LancetAugust2001051015202530随访天数0.00.020.040.060.08累积事件率30%RRRp=0.03n=2658标准治疗‡波立维+标准治疗‡‡包括阿司匹林6.4%4.5%心血管死亡、心肌梗死、或紧急血运重建的联合终点PCI-CURE–总体长期†结果TheCUREInvestigators.LancetAugust2001a=从随机分组至PCI的时间中位数(10天)b=PCI时间中位数后30天0.150.100.050.010040100200300400累积事件率31%RRRp=0.002n=2658随访天数标准治疗‡波立维+标准治疗‡12.6%8.8%ab†至12个月‡包括阿司匹林从随机分组至随访结束时†，心血管死亡或心肌梗死的联合终点PCI-CURE–安全性出血并发症波立维+单纯p值标准治疗‡标准治疗‡%%PCI至30天重要1.61.4NS危及生命的0.70.7其它重要的0.90.7轻微1.00.7NSPCI至随访结束