神经外科切口设计【最终版】

切口设计一、切口设计原则1.最佳途径：将病变包括在内离病变距离最近利用自然解剖间隙尽量减少对神经、血管和脑组织的损伤2.病变精确定位:（1）颅底病变或靠近颅底病变：可利用CT、MRI显示的解剖标志做到较精确定位.左侧蝶骨嵴脑膜瘤（2）颅底以上部位的颅内病变可通过：利用解剖标志：做到较精确定位.测量：①CT：病变上下界距扫描基线的层面数：确定病变上下界距基线的距离--确定病变的上下界.测量病变最大层面前后界距正中矢状线的弯曲长度：软尺标出头皮相应点.测量病变前后界距正中矢状线的垂直距离：在头表面标出相应点--确定病变的前后界--病变头皮表面的投影.②MRI：测量病变至正中矢状线的垂直距离.测量病变距鼻额点、枕外粗隆的距离.镰旁脑膜瘤3.注意皮瓣血运：长度不应超过基底宽度的1.5倍至2倍.皮瓣基底部有一定宽度且朝向供血动脉处.皮瓣应包括一组动静脉.4.避开主要功能区：尽量减少对运动、感觉、语言等重要功能区的损伤.5.切口损伤少：尽量减少切口线的长度，减少对病人的创伤.避免切口损伤容貌，尽量位于发际内.6.注意体位：设计切口前，摆好病人体位，总的原则：利于脑保护，便于术者操作.注意：（1）避免过度扭曲颈部--避免静脉瘀血.（2）最大限度发挥重力作用--减少脑的人为牵拉.（3）考虑体位对脑灌注压和脑血液的影响.头位抬高20-30度时--降低颅内压--不影响脑灌注压和脑血流量.Mayfield头架固定脚放置遵循原则：1）避免放置在：覆盖于气房的骨质和菲薄的骨质--如颞骨鳞部.2）避免放置在：颞肌或枕下区肌群内--不能良好受力-无法提供的稳定性.3）固定脚不应放于横窦和矢状窦上、已有分流设备、以往颅骨缺损处.4）固定脚应离头皮切口至少2-3cm。充分暴露术野.5）3个固定脚：应放在不同的三维平面上.6）固定脚：压力应适中，避免过紧穿透内板.7）尽量考虑美容，在发际内固定.Mayfield头架7.神经外科立体定向术的应用：利用同心圆原理.定位精确，误差小.但需安装定向仪定位头架，且安装后需行颅脑CT或MRI再次扫描.8.神经导航的应用：定位精确.皮瓣小.损伤小.但费时、费力、费钱.二、颅脑手术的切口形状1.马蹄形、“n”或“u”形切口：最为常用.颞下入路切口、枕部经小脑幕入路切口颞顶部切口、远外侧入路、冠状切口患者外伤，右额颞顶急性硬膜下血肿2.弧形：翼点入路切口枕下乙状窦后弧形切口前交通动脉瘤翼点入路3.直切口：枕下后正中入路切口颞肌下减压术切口小骨窗开颅血肿清除术切口4.拐杖或倒拐杖切口：小脑半球肿瘤、血肿手术左侧听神经瘤术前切口标记线5.“S”状切口及梭形切口：颅骨肿瘤切除、头皮肿瘤切除.枕下S形切口6.问号形切口：标准外伤大骨瓣减压术切口、改良翼点入路切口7.抛物线切口：8.T形切口：9.三角形切口：额颞部切口或扩大翼点入路三、经典入路切口（一）、额部冠状开颅切口：1.用于:经额叶入路、额下入路、经终板入路、经胼胝体间入路.2.适于:额叶病变、鞍区及鞍上病变（鞍结节脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤）、前颅底病变.3.体位:仰卧位，Mayfield头架或头托固定，头顶向地面后伸10-15度.4.切口：双侧额部冠状切口，从一侧耳屏前方到另一侧耳屏前方.注意：1）切口不要低于颧弓或太远离耳屏，以免损伤面神经浅部分支.2）眶下神经出现时，注意保护.3）皮瓣可翻向眶上缘，直至鼻额缝.4）第1个颅孔位置:双侧的McCarty关键孔区，再在冠状缝前方骑跨中线钻孔.5）不要损伤中线下方的上矢状窦.6）病变--前颅窝底或鞍区--骨瓣下缘尽量靠近颅前窝底.7）额骨瓣：可分成两块或整块骨瓣.8）注意额窦。若额窦开放，需将额窦密封.额下入路所显示的结构垂体瘤，经额入路（二）翼点入路：1.适应证：1）前循环动脉瘤.2）基底动脉分叉部较高的基底动脉瘤、小脑上动脉瘤3）额叶、前颞叶--动静脉畸形；4）额颞叶病变5）鞍区、鞍上病变2、体位：仰卧位，Mayfield头架固定，头部向对侧旋转20-30度，前部病变旋转角度可加大，后部病变旋转角度可减少头顶部向后倾10-15度，颧突--视野最高点3、切口：在发际内行弧形切口，切口始于：耳屏前方不超过颧弓根部：以免损伤面神经分支尽量靠近耳屏：不要损伤颞浅动脉终于：眉弓中点或上矢状线注意：（1）在颞区前下角的弧形区域内：颞浅筋膜与颞深筋膜浅层存在纤维脂肪层，面神经额颞支，采用筋膜间入路,避免损伤.（2）第1个钻孔位置：关键孔，即额颧缝，避免钻孔进入眶内.（3）咬除蝶骨嵴：尽可能到平齐：脑膜-眶动脉水平，需骨凿或磨钻的辅助.（4）改良翼点入路或额颞入路、扩大翼点入路.翼点入路切口标志线翼点入路钻孔位置及骨瓣范围术中骨膜瓣及颞筋膜瓣翼点入路所见结构翼点入路所显示的颅内结构翼点入路通过第2间隙所见结构1.视神经2.颈内动脉3.垂体柄4.垂体上动脉5.大脑前动脉额颞部切口扩大、改良翼点入路（三）颞部入路：1.适应证：1）颞叶病变：尤其--颞叶中、后部病变.2）海马病变、侧脑室颞角病变3）颞部硬膜外、下及脑内血肿、脑挫裂伤；基底节区血肿.2.切口：颞部n形切口：皮瓣基底部在下方，皮瓣翻向颞部。颞部马蹄形皮瓣及骨窗例颞部脓肿（四）颞下入路1.适应证：1）鞍旁、颅中窝底的病变2）上斜坡的病变3）通过小脑幕裂孔向上生长的肿瘤，幕上部分较大4）岩尖部病变2.切口：同颞部入路切口切口可用颞部马蹄形切口，亦可用扩大的翼点入路切口颞下入路所暴露的结构颞下入路前方所见结构颞下入路后方所见结构（五）枕下乙状窦后入路：1.适应症：1）桥脑小脑角肿瘤.2）三叉神经痛.3）面肌抽搐.4）前庭神经切断术.5）舌咽神经和膝状神经节痛.6）后循环血管性病变.2.体位：可坐位、侧俯卧位、侧卧位。都要用Mayfield头架，固定头部。侧俯卧位、侧卧位：头顶部稍向下屈曲，同侧肩部下拉，使肩与头距离加大。3.切口：呈弧形、“C”形、“S”形。乙状窦后入路切口注意：1）位于三叉神经、小脑幕的病变：开颅显露出现横窦与乙状窦的交汇区不需要打开枕大池。2）位于面神经、前庭神经区域的病变：应显露出横窦与乙状窦根据病变决定，是否打开枕大池。3）对于后组颅神经病变：横窦不必显露，应显露出乙状窦的内侧缘打开枕大池乙状窦后入路所见到的结构1.三叉神经2.面听神经3.后组颅神经乙状窦后入路-浅层乙状窦后入路--深层（六）乙状窦前入路：1.适应证：岩斜区肿瘤体积较大，肿瘤的幕下、上部分基本相等：任何单纯的幕上或幕下入路不可能很好地显露肿瘤的全貌。需采用乙状窦前入路。2.主要优缺点：1）小脑、颞叶受牵拉较轻2）与其它相比，该入路距病变距离最短3）视野可直达：脑干的腹侧和外侧4）神经和内耳结构：可保留5）可保留：乙状窦、Labbe静脉、基底静脉6）手术早期：可阻断肿瘤的血液供应7）可多角度、多方位处理病变该入路主要缺点是：操作复杂，开颅和关颅极费时和费力且易脑脊液漏3、体位：侧卧位或仰卧位，头向对侧旋转使岩骨位于最高点，头架固定4、切口：始于耳前颧弓，绕向耳上方向下终止于乳突后1cm，呈问号形乙状窦前入路注意：1.颅骨需钻4个孔：横窦上下：各两个第1个孔位于：星点内下，于横窦、乙状窦交界处，进入颅后窝第2个孔位于：颞上线突起处，于颞骨的乳突和枕鳞交界处，进入幕上以上两孔分别位于乙状窦两翼跨越静脉窦的颅骨：咬骨钳小心咬开2.注意保护：乙状窦、面神经、Labbe静脉、滑车神经等结构3.严密缝合硬脑膜：防止脑脊液漏。（七）枕下中线或旁中线入路1.适应证：1）小脑半球、蚓部、第四脑室、脑干、枕骨大孔区的血管及肿瘤性病变2）Chiari畸形减压2.体位：侧卧位、俯卧位或坐位3.切口：枕下中线入路：切口始于枕外粗隆上2～3cm，止于上颈椎。注意：1）注意保护：窦汇、横窦2）妥善处理：枕窦或环窦3）严密缝合切口，防止脑脊液漏。（八）远外侧入路：1.适应症：1）延髓颈髓结合部、腹侧硬膜下病变2）累及下斜坡、枕髁或颈静脉孔的硬膜外病变3）风湿病、生长发育性疾病：累及椎动脉4）椎动脉、基底动脉连接处的动脉瘤5）位于前方近中线：动、静脉畸形2.体位：侧卧位，枢椎体与水平位呈45°头向对侧旋转45°，向下倾斜30°同侧肩部向下牵使手术入路有更大的空间乳突：置于手术野的最高点3.切口：一般为“C”形切口，若有枕颈融合：马蹄形切口从耳廓上方开始，围绕耳廓弯向乳突尖到达第1颈椎水平的胸锁乳突肌。远外侧入路切口标记及骨窗范围马蹄形切口：中线枕外粗隆下5cm--向上走行到枕外粗隆上1cm--越过乳突区--弯向下沿胸锁乳突肌向下走行注意：1）避免椎动脉损伤；2）避免后组颅神经损伤；3）避免术后颅颈不稳定。远外侧入路所见结构（九）枕部经小脑幕入路1.适应证：松果体区及第三脑室后部病变2.体位：坐位或3/4侧俯卧位3.切口：马蹄形切口以基底在横窦水平的跨中心马蹄形皮瓣，进入侧在下方，多从右侧进入翻开皮瓣，剥离骨膜，所见到的骨性标志。1.矢状缝2.人字缝在胼胝体压部所见到的结构1.2.两侧大脑内静脉3.基底静脉4.大脑大静脉（十）幕下小脑上入路1.适应证：松果体区或第三脑室及小脑上蚓部、半球的病变2.体位：坐位或侧卧位3.切口：采用中线直切口或马蹄形切口切口标志线及骨窗范围幕下小脑上入路所见结构1.大脑大静脉2.基底静脉3.小脑前中央静脉四、各病变的手术入路1.垂体瘤手术入路：1）经鼻蝶入路：2）经口鼻蝶入路：3）冠状开颅经额下入路：4）经翼点入路：5）经颞下入路例1.垂体瘤经鼻蝶入路例2.垂体泌乳素腺瘤经额入路2.脑膜瘤手术入路：1）矢状窦旁及大脑镰旁-脑膜瘤：额部：冠状开颅或马蹄形切口其余部位：过中线的马蹄形切口2）蝶骨嵴-脑膜瘤：翼点入路切口3）鞍旁-脑膜瘤：经翼点或经颞下入路4）鞍结节-脑膜瘤：冠状开颅额下入路5）嗅沟-脑膜瘤：冠状开颅额下入路6）小脑幕上-脑膜瘤：枕部经小脑幕入路7）小脑幕下-脑膜瘤：幕下小脑上入路8）枕大孔区-脑膜瘤：远外侧手术入路9）岩斜区-脑膜瘤：颞下入路、乙状窦前、后入路、远外侧手术入路鞍区脑膜瘤手术入路示意图1.经额颞入路2.经额下入路3.经翼点入路顶部过路线马蹄形皮瓣示意图例1.镰旁脑膜瘤例2.蝶骨嵴脑膜瘤例3.鞍结节脑膜瘤例4.小脑幕多发脑膜瘤3.桥小脑角区病变：1）颞下入路：2）乙状窦前入路：3）乙状窦后入路：例2.左侧桥小脑角区听神经瘤例1.右侧桥小脑角区胆脂瘤4.松果体区病变1）经枕部小脑幕入路：2）幕下小脑上入路：例1.松果体区脑膜瘤5.侧脑室肿瘤1）额角入路：以侧脑室前角穿刺点为中心做马蹄形切口2）三角区入路：做顶枕部马蹄形切口例1.左侧脑室肿瘤6.小脑蚓部病变1）枕下后正中入路：2）枕下旁正中入路：枕下后正中入路所示骨窗范围例1.第四脑室室管膜瘤