神经外科手术的麻醉

第二十章神经外科手术的麻醉（Neurosurgicalanesthesia）神经外科手术的麻醉大纲要求掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的预防和处理熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定了解常见神经外科手术的麻醉处理神经外科手术麻醉的基本要求控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量预防脑水肿“理想的”现代神经外科麻醉脑组织松弛维持全身和脑血流动力稳定维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值尽快苏醒第一节颅内压与颅内顺应性intracranialpressure（ICP）andintracranialcompliance一正常颅内压的维持与调节（一）颅脑生理解剖脑相对于颅腔可伸展空间：8~12%正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力成人70－200mmH2O(5－15mmHg)儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上（二）、颅内压的影响因素颅骨不具弹性颅腔固定颅内容积脑组织：75-85%脑血流：10-15%脑脊液：5-10%自动调节机制PaCO225—100mmHg增减1mmHg100g脑组织血流量增减2ml/minPaO250mmHgMAP50—150mmHg其它体温胸内压CVP麻醉药物氟烷甲氧氟烷恩氟烷异氟烷等﹙三﹚脑血液循环大脑﹙成人﹚;占体重2％。占心输出量12—15％。脑灌注压﹙cpp﹚;CPP=MAP-ICP﹙颅内压﹚ICP正常；4.5—13.5mmHg。柯兴氏反射调节,血压，心跳。化学调节;PaO2,PaCO2（四）脑代谢脑组织代谢高，耗氧量占全身总耗氧量的20%。脑血流量高，占全身血流量的12—15%。氧和能量储备不足是脑组织主要特征。二、颅内顺应性㈠颅内压的决定因素静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率动力作用：颅内容物、动脉压和呼吸变化㈡顺应性概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化第二节颅内高压的原因、症状及后果一、颅高压的原因（1）颅内因素颅内占位病变；肿瘤、血肿、出血、脓肿脑组织体积增加；创伤、炎症、中毒以及脑组织缺血缺氧导致脑血管完整性破坏。脑脊液循环障碍；（2）颅外因素颅腔狭小；先天性狭颅症、颅底陷入症。高血压、恶性高热、输血输液过量。胸腹内压长时间升高；长时间正压通气，腹腔内巨大肿瘤。体位关系（3）手术因素脑组织直接创伤：组织水肿血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)呼吸中枢影响：呼吸抑制（4）麻醉因素麻醉药物：吸入、Ket、Scl、氟烷。麻醉管理：a.诱导时屏气、呛咳腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)胸腔内压脑内压b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICPc.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅二、颅高压的症状头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调三、颅高压的后果脑缺血：脑血流自动调节功能损害库欣(Cushing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现“两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢）脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝四颅内高压的处理1药物降颅内压（1）渗透性脱水剂：20％甘露醇0.5g/kg,30—40min输入。（2）袢利尿药应用呋塞咪20mg静脉注入。（3）肾上腺皮质激素：地塞米松10—30mg或氢考100—300mg静滴。（4）高张液体：7.5％氯化钠和6％羟乙基淀粉合用。2生理性降颅压（1）过度通气（2）低温疗法（3）脑室外引流（4）体位第三节术前评估与麻醉前准备一、手术麻醉的特点颅高压和意识变化营养不良、消瘦水、电介质、酸碱失衡手术精细、出血量大、时间长气道通畅情况和特殊体位要求术前癫痫、精神症状合并伤和并发症二、麻醉前评估及用药1、一般评估与准备了解病变部位及性质幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大动脉瘤：瘤体破裂、出血、脑血管痉挛额部肿瘤：烦躁、癫痫垂体瘤：内分泌系统障碍脑干手术：呼吸循环中枢障碍全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良、注意病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射以及CT或MRI的结果，根据情况作出全面的判断。2、特殊评估和准备明确诊断和病情严重程度依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间特殊情况的处理脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流呼吸困难：分清病因，脱水或呼吸道梗阻低血压、快心率、休克或复合伤恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日癫痫：抗癫痫药和镇静药昏迷深度判断昏迷深度评分睁眼反应语言对答运动反应自动睁眼4正常5能听指挥5对呼吸有反应3时有混淆4能觉出疼痛部位4对疼痛有反应2不确切3对痛有收缩动作3无反应1不理解2对痛有伸展动作2无反应1无反应1以上称Glasgow评分法，评分越低、昏迷时间越长、死亡率越高。3、术前用药原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP特殊治疗用药不必停用一般情况好、精神症状不重，可应用镇静剂。有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静。术前烦躁、焦虑和不合作的病人，可适当加大镇静药的剂量。第四节神经外科手术麻醉一、麻醉原则调节好颅内容积和ICP麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛保持呼吸道通畅，保证充分氧合避免脑缺氧发生维持良好液体出入量饱胃者严防反流、误吸二、麻醉选择1麻醉方法局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变麻醉药物选择原则1诱导快、蓄积少；2镇静止痛作用强，无术中知晓；3不增加颅内压和脑代谢；4不影响脑血流和脑代谢；5不破坏血脑屏障功能、无神经毒性；6停药后苏醒快和无残余作用的麻醉药；常用麻醉药吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf、七氟烷静脉麻醉药：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi神经安定镇痛药：眯达唑仑，安定，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等。肌松药：用非去极化肌松剂，潘库溴铵、维库嗅铵、罗库溴铵。不用琥珀胆碱。三、麻醉管理(一)、维持正常ICP，避免颅高压1、加强液体管理：合适的液体治疗促进术后神经功能恢复、降低死亡率和病残率液体量的控制：限制入液量，2/3生理需要量液体种类的选择：Starling定律，水移动方向取决于血管两侧压力阶差和血管屏障性质压力阶差：静水压、胶渗压、晶渗压血管屏障：毛细血管内皮细胞水、晶体、胶体晶体液：血脑屏障破坏者严格限制等张溶液：会伴大量水分进入机体高张溶液：理想，谨防高钠血症胶体液：较晶体液无明显优势糖水糖代谢后产生的水能降低血浆渗透浓度，要避免使用高血糖症使缺血后的神经细胞预后更差，高血糖致缺血时乳酸中毒进一步加重，H+增加又加重神经损伤，且损伤程度与脑组织糖水平成正比甘露醇：脑专一性，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。a.降低血粘度，b.降低脑血容量，减少脑室csf容量c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量:呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。人体白蛋白20%20~40ml脱水剂应用2、皮质激素应用稳定细胞膜恢复血脑屏障完整性改善毛细血管通透性减轻脑水肿，降低ICP3、维持恰当的呼吸功能；a.PaCO225—30mmHg，效果取决于脑血管对CO2敏感性。b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准5、增加脑血管阻力药物：Sp、安泰酮6、体位：头高30℃7、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂8、手术减压：内减压、外减压(二)、加强呼吸循环管理保持呼吸道通畅：避免缺氧、CO2蓄积和呛咳维持血流动力学稳定控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性高血压、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡控制性低血压：减少出血和使手术野更清晰，适于动脉瘤(三)、注意并发症防治1维持适当的麻醉深度。2保证呼吸通畅，避免缺O2和CO2蓄积。3维持有效血液循环，防止血压波动太大。(四)、加强监测ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、T、尿量、血气、电解质、血糖(五)、术后苏醒从麻醉状态到苏醒是神经、呼吸、心血管、代谢和内分泌进行重大调整的过程早期气管拔管：术前无意识障碍、手术过程平顺、手术范围未涉及重要功能区，利于术后尽早对神经功能作出评估。延迟气管拔管：术后2h以上，意识障碍、后颅凹接近IX-XII、呼吸循环不稳定。（六）颅脑手术麻醉注意事项控制颅内压；避免缺O2和CO2蓄积脱水利尿剂应用。呼吸管理；保持呼吸道通畅，采取适当的通气方式。控制性低血压和低温技术应用特殊体位的手术输血输液术中监测第五节特殊神经外科手术麻醉颅脑创伤的麻醉特点1急诊病人多，术前准备时间短2患者多为饱食酗酒者易发生呕吐误吸。3多数患者颅内压升高和意识障碍难以配合检查和麻醉操作。4丘脑脑干边缘系统损伤或脑疝形成常出现生命体征不稳定，可能发生呼吸心跳骤停。5可能伴随全身多器官系统严重损伤。麻醉要点1麻醉诱导前去除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。2创伤轻微、意识障碍不严重者可按一般颅脑手术程序进行术前准备和常规麻醉诱导。3意识不清楚者要加强护理防止意外4单纯硬膜外或硬膜下血肿手术时间不长，麻醉诱导和维持应注意选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药物，使病人尽快恢复意识，便于判断伤情和预后。5严重病人应注意术后监护，注意病情发展，保持患者安静，使病人苏醒后方可拔除气管导管。6注意返流、误吸情况的病人，尤其要警惕肺部并发症的发生。颅内动脉瘤特点动脉瘤破裂；再出血：2-3周再出血高峰，把握手术时机脑血管痉挛：5-10d，出血麻醉要点避免高血压和低血压维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管闭瘤后“3H”疗法：高血压、高血容量、血液稀释纠治脑血管痉挛：Ca2+阻滞剂、心律失常、ECG异常：Q-T、ST、T波、早搏适当采用控制性降压：使MAP降至50—70mmHg高血压脑出血特点发病突然偏瘫意识障碍昏迷麻醉要点麻醉前清理呼吸道、确保呼吸畅通诱导力求平稳术中维持血压稳定控制性降压或降温因情况采用颅后窝手术特点后组颅神经损伤脑干所在地强迫头位麻醉要点手术操作影响心血管、呼吸功能谨防返流误吸坐位空气栓塞垂体瘤特点丘脑-垂体轴内分泌紊乱：肢端肥大、溢乳ICP变化轻微出血少见、出血量大麻醉要点插管困难保护视神经保证输液通路内分泌紊乱调控抗利尿激素分泌亢进综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH):尿钠高20mmol/L，血钠低120mmol/L，游离水多，精神错乱、昏迷、共济失调，血管内容量增多，稀释性低血钠，限制容量治疗脑钠消耗综合征：低血钠、脱水、高尿钠，脑组织增加、心房利钠因子释放，低血容量、低血钠。尿崩症（Diabetesinsipidus,DI）:鞍区，颅咽管ADH缺乏，尿低比重、低渗透压，血浆高渗高钠脊髓手术麻醉特点伤情病情不同，手术部位不同，手术要求的体位不同。手术操作精细，手术时间较长，麻醉要有一定深度。非肌松药琥珀胆碱避免应用，以防血钾升高。颈脊柱骨折注意保持头颈脊柱的位置，防止脊髓继发损伤。麻醉选择；一般采用气管插管全麻，便于呼吸循环管理。CLASSOVER