透析患者铁剂的应用

透析患者铁剂的应用运城市中心医院肾内科柳红婷生理状况下铁的代谢应用铁剂的动因铁状态的评估铁剂的治疗生理状况下铁的代谢应用铁剂的动因铁状态的评估铁剂的治疗生理情况下铁代谢功能状态铁：血红蛋白（占体内铁67%）肌红蛋白（占体内铁15%）转铁蛋白铁（3-4mg）乳铁蛋白、酶和辅因子结合铁贮存铁：（男性1000mg，女性300-400mg）包括铁蛋白和含铁血黄素。生理情况下铁的代谢正常铁代谢:–体内总铁量：3.0~4.5克成年男性:50-55mg/kg成年女性:35-40mg/kg–100ml血含铁40~50mg.–1g血红蛋白含铁3.4mg.生理情况下铁的代谢•铁的来源–外源：主要来自富铁食物：瘦肉、蛋黄、动物内脏、豆类、海带、发菜均为（Fe+++）–内源：主要来自衰老破坏的RBC更新后释放的铁。铁的吸收部位：十二指肠及空肠上段。影响因素促进胃酸，VitC，果酸，高蛋白饮食。影响磷结合剂，小苏打，H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂，磷酸，鞣酸。饭后2小时，或空腹生理情况下铁的代谢每天造血需20-25mg铁，食物摄铁1-1.5mg，主要来自衰老破坏的红细胞。铁的排泄：每日排出量很少，不超过1mg。–当缺铁时仅排出0.1mg/日，–体内铁过多时，也只5mg/日。铁的代谢基本上是一个“封闭”的循环。生理情况下铁的代谢铁代谢调节的重要元素HEPCIDIN铁调素Hepcidin是一种肝脏分泌的富含半胱氨酸的新型抗菌多肽，具有抗细菌和真菌等抗菌肽的特性。近几年的研究证实，Hepcidin在机体铁代谢平衡的调节中起关键作用，因而被人们称为铁调节激素。Hepcidin自肝细胞中合成之后分泌至血液，将体内铁调节的信号传至十二指肠细胞、巨噬细胞、脑细胞、心肌细胞等，通过影响铁转运相关蛋白的表达水平，进而调节机体铁的吸收、储存和转运。体内铁的平衡与机体免疫力密切相关，过量的铁会损伤机体免疫力，使机体易受需铁细菌感染。Hepcidin下调血清铁的浓度，增强机体抵御需铁细菌的能力，发挥其辅助抗菌作用。生理状况下铁的代谢应用铁剂的动因铁状态的评估铁剂的治疗应用铁剂的动因透析患者普遍存在铁缺乏，应用铁剂，显著提高HB.应用铁剂可减少达到目标范围ESA用量。铁缺乏常见原因：失血：如消化道出血、泌尿系出血、月经、血液透析体外循环失血、反复建立血管通路、频繁化验等；某些药物、炎症状态影响铁吸收；尿毒症食欲下降摄入不足；铁缺乏绝对性铁缺乏：铁蛋白小于100ng/ml，TAST小于20%。功能性铁缺乏：有更大量铁需求以合成血红蛋白时，从铁储备中释放的铁低于需求量。生理状况下铁的代谢应用铁剂的动因铁状态的评估铁剂的治疗评价指标SF水平能很好反映骨髓铁储备状况。TSAT反映铁利用情况。铁状态的评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和rHuEPO治疗剂量综合考虑。如何评估铁状况SF↑TSAT↓反映铁储存充足。SF↑TSAT↓反映患者可能存在炎症状态。SF↑TSAT↓反映铁绝对或相对缺乏。检测频率rHuEPO诱导治疗、维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期或未用rHuEPO治疗的HD患者，至少每3月一次；铁状态监测的注意事项静脉铁剂治疗者，若每周剂量≤100-125mg不需中断治疗1次剂量200-500mg停用7天1次剂量≥1000mg停用2周治疗目标2006年KDOQI建议：血透患者：SF200ng/ml，TSAT20%腹透患者:SF100ng/ml，TSAT20%建议SF500ng/ml生理状况下铁的代谢应用铁剂的动因铁状态的评估铁剂的治疗铁剂的治疗口服铁剂：硫酸亚铁琥珀酸亚铁右旋糖酐铁富马酸亚铁等；静脉铁剂：右旋糖酐铁，蔗糖铁等；总缺铁量（mg）=体重（Kg）x（Hb目标值-Hb实际值）（g/l）x0.24+贮存铁量（mg）注：0.24=0.0034x0.07x1000（血红蛋白含量大约是%0.34/血容量占体重7%/因子1000是指从g转化为mg）铁剂的给药途径HD患者优先选择静脉使用铁剂。非透析患者或PD患者，可以静脉或口服使用铁剂。口服补铁–成人剂量200mg/d，分2-3次口服；–儿童2-3mg/kg口服铁剂在空腹及不与其他药物同服时吸收最好服用铁剂前2小时或后1小时吃饭，会导致铁吸收减少一半维生素C不能提高亚铁离子吸收，含铝的磷结合剂减少铁吸收不能耐受口服补铁者可小剂量，多次使用或递增剂量口服补铁每日服用200mg元素铁通常不能满足促红细胞生成素介导的红细胞生成的需要，以及血透相关的失血补充。口服铁剂的吸收与体内铁的状态呈负相关，因而血清铁蛋白超过200ng/ml、TSAT超过20%时不会有大量的铁剂被吸收。静脉铁剂会减少口服铁剂的吸收，不建议同时使用，若口服需在静脉应用5天开始使用。铁的吸收也与红细胞生成的程度有关。使用促红素治疗时铁的吸收也可增加。口服补铁各种口服铁剂的元素铁含量剂量元素铁硫酸亚铁525mg105mg琥珀酸亚铁100mg20mg葡萄糖酸亚铁325mg35mg富马酸亚铁325mg108mg静脉铁剂的应用蔗糖铁：（氢氧化铁蔗糖复合物）第一次治疗前，给予小剂量进行测试，成人1-1.5ml（20-50mg铁），备有心肺复苏设备。如果在给药15分钟后未出现任何不良反应，继续给与余下的药液。滴注速度：100mg铁至少滴注15分钟，200mg至少滴注30分钟。静脉铁剂的应用透析患者可直接注射到透析器静脉端，推荐速度每分钟1ml，每次最大量10ml。若出现呼吸困难、低血压、胸痛、喉头痉挛或水肿、皮疹等不良反应，立即停止给药，并酌情给予非那根25mg、地塞米松5mg、肾上腺素0.5ml静推，必要时急救常规给药。铁剂的给药剂量若患者TSAT＜20%和/或SF＜100ng/ml，需静脉补铁100～125mg/周，连续8～10周。若患者TSAT≥20%，SF水平≥100ng/ml，则每周一次静脉补铁25～125mg。若SF＞500ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况，此时不推荐常规使用静脉铁剂。静脉铁剂治疗的副反应即发性：过敏，低血压，荨麻疹，皮肤瘙痒，面色潮红，恶心或呕吐，支气管痉挛，头痛，惊厥，胸、背、腹痛，白细胞功能异常；迟发性：发热，静脉炎，淋巴结病，关节痛，肌肉痛。禁忌症：非缺铁性贫血；铁过量或铁利用障碍；已知对单糖或二糖铁复合物过敏。铁剂超负荷所致的副作用铁超负荷：血清铁蛋白过高时，铁可沉积于心脏、肝脏和胰腺等器官，造成损害；感染发生率增加；心血管疾病发生率增加；增加氧化应激；死亡率增加。谢谢！