透析抗生素

血液透析患者抗生素使用原则抗生素细菌人体RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS血液透析患者抗生素使用原则抗生素基础知识和透析患者药物代谢特点各类抗生素特点和使用注意事项透析患者各种常见细菌感染的治疗原则抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学•抗菌机制•抗菌谱•耐药性药代动力学•吸收、分布、代谢、排泄•给药方案药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效•临床效果•细菌清除•患者依从性•耐受性•时效•价格微生物学•抗菌机制•抗菌谱•耐药性药效学•时间/浓度依赖型•杀菌剂/抑菌剂•组织渗透•抗菌时效抗菌药物－按杀菌活性分类时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素抗菌药物－按杀菌活性分类第一大类：时间依赖杀菌作用持续后效应-无或轻、中度b-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环内酯类、四环素类、万古霉素在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和杀菌范围主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是与临床疗效相关的主要参数PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC给药间隔TMIC给药间隔MIC90时间浓度血药浓度高于MIC时间最主要参数给药间期并不需要都超过MICTMIC30-40%起效TMIC40-50%保证有效细菌清除药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素100806040200020406080100TimeaboveMIC(%)药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：TMIC%50%抗菌药物－按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICTMIC浓度依赖型的抗生素药效学及药代动力学重要参数1、残留肾小球滤过率几乎为零，肾脏对药物的排泄几乎为零，主要经肾脏排泄的药物半衰期显著延长2、如按正常剂量用药，药物在体内蓄积的浓度越来越高，发生药物的毒副反应几率增加，可见到正常人少见的毒副反应3、各种血液净化方式可不同程度地清除抗菌药物透析患者药物代谢特点半透膜的弥散、对流和吸附作用药物分子量的影响小于1000D的药物分子可以通过弥散方式清除。凡药物分子大小可通过半透膜膜孔，可通过对流作用清除药物与蛋白结合特性血液中游离的药物才可以被透析清除。与蛋白质结合率高的药物或与组织蛋白结合的药物不能被透析清除，但可以通过吸附、血浆置换方式清除影响药物透析清除的因素药物的分布容积组织分布程度越大，被血液透析清除的量越小。反之分布容积少的药物可被清除的量较大。Vd＜1L/kg的药物容易被透析清除，Vd＞2L/kg则极少被透析清除影响药物透析清除的因素血液透析和血液滤过血液透析只能清除小分子、水溶性、不与蛋白质结合的药物。高通量透析和血液滤过可增加药物的清除药物分子量的影响血液灌流可清除脂溶性、与蛋白质结合的药物血浆置换可移出与血浆蛋白结合的药物连续性血液净化连续性血液净化治疗较常规血液透析对血浆水分及未结合的溶质有更强的清除作用影响药物透析清除的因素血液透析患者抗生素使用原则抗生素基础知识和透析患者药物代谢特点各类抗生素特点和使用注意事项透析患者各种常见细菌感染的治疗原则抗细菌药物的分类及作用特点按化学结构分类1、β—内酰胺类抗生素2、氨基糖苷类3、氟喹诺酮类4、大环内酯类5、糖肽类抗生素6、林可霉素类7、四环素类8、硝唑类9、其他青霉素类杀菌、低毒、广谱、价廉1.青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素溶血性链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌肠球菌消化球菌消化链球菌等白喉、炭疽、破伤风、气性坏疽、钩端螺旋体病、流脑、梅毒等2.耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林等用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3.广谱青霉素药理特点（1）氨苄西林、阿莫西林对革兰阳性球菌：上述各类链球菌部分革兰阴性杆菌：流感杆菌沙门菌属大肠埃希菌（耐药株85%）（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林铜绿假单胞菌肠杆菌科细菌革兰阳性球菌青霉素类的合理应用用药前应常规做皮试时间依赖性杀菌剂其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，必要时可适当地增加用药剂量和给药次数不良反应过敏反应、胃肠道症状、暂时性肝功能异常中枢神经系统症状青霉素类的合理应用药代动力学：药物分子量1000D，静脉给药后，0.5～1.5h达峰值，与血浆蛋白结合率约20%～40%，组织分布广泛；半衰期短，约1-2h。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度肾功能不全患者Ccr＜40ml/min时,每次剂量减少为常用量的1/2-2/3，并延长给药间隔,由6～8h延长至8～12h1次透析患者每次剂量减少为常用量的1/2，12～24h给药1次，并于透析后给药头孢菌素类第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄药理特点：1.对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌2.对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.对β-内酰胺酶不稳定；5.不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代；2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代；3.对β-内酰胺酶稳定性增加；4.头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；5.用于预防手术切口感染6.肾毒性低。第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢地嗪等药理特点：1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4.对β-内酰胺酶稳定；5.部分透过血脑屏障；6.无肾毒性。第四代头孢菌素品种：头孢吡肟、头孢匹罗药理特点：1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；3.对超广谱酶（ESBLs）仍不稳定；4.可透过血脑屏障一～四代头孢抗菌活性比较头孢分类抗菌活性对G＋菌对G－菌第一代＋＋＋＋＋第二代＋＋＋＋＋第三代＋＋＋＋第四代＋＋＋＋＋＋头孢菌素类的合理应用用药前一般不需做皮试时间依赖性杀菌剂其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，必要时可适当地增加用药剂量和给药次数不良反应过敏反应、胃肠道症状、暂时性肝功能异常中枢神经系统症状头孢菌素类的合理应用药代动力学：药物分子量1000D，静脉给药后，1～2h达峰值，蛋白结合率第一、二代10%～20%，第三、四代70%～90%，组织分布广泛；半衰期约1.5-2h，80%经肾脏排泄，余经胆汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度。肾功能不全患者Ccr＜20ml/min,每次剂量减少为常用量的1/2-2/3，并延长给药间隔,12～24h1次头孢菌素类的合理应用透析患者每次剂量减少为常用量的1/2-2/3，12～24h给药1次，并于透析后给药头孢曲松、头孢哌酮均为肝肾双通道代谢，肝代谢为主，透析患者使用无需调整用量和使用间隔头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科ESBLs株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.对铜绿假单胞菌耐药；5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。头霉素类的合理应用用药前无需做皮试时间依赖性杀菌剂其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，必要时可适当地增加用药剂量和／或给药次数不良反应过敏反应、胃肠道症状、暂时性肝功能异常中枢神经系统症状头霉素类的合理应用药代动力学：药物分子量1000D，静脉给药后，1.5～3h达峰值，与血浆蛋白结合率约20%～40%，组织分布广泛；半衰期短，约2-4h。血液透析、腹膜透析可降低血药浓度肾功能不全患者Ccr＜30ml/min时,每次剂量减少为常用量的1/2-2/3，并延长给药间隔,12～24h1次透析患者每次剂量减少为常用量的1/2，12～24h给药1次，并于透析后给药碳青霉烯类广谱耐酶品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效；适应证：1.多重耐药革兰阴性杆菌感染；2.需氧和厌氧混合感染；3.病原菌未明的免疫缺陷者感染。4.重症感染碳青霉烯类的合理应用用药前一般不需做皮试帕尼培南除外时间依赖性杀菌剂其杀菌作用与组织中药物浓度达到MIC时间有关，必要时可适当地增加用药剂量和／或给药次数不良反应胃肠道症状、暂时性肝功能异常、中枢神经系统症状碳青霉烯类的合理应用药代动力学：药物分子量1000D，静脉给药后，1～2h达峰值，亚胺培南蛋白结合率20%，美罗培南2%，组织分布广泛；半衰期约1-2h，经肾脏原型排泄。血液透析可降低血药浓度。肾功能不全患者Ccr＜20ml/min,每次剂量减少为常用量的1/2-2/3，并延长给药间隔,12h1次碳青霉烯类的合理应用透析患者每次剂量减少为常用量的0.5-1g，24h给药1次，并于透析后给药亚胺培南较容易导致中枢神经系统不良反应，透析患者只有在使用本品治疗的益处大于诱发癫痫发作的风险时，才推荐使用。β-内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、他唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，抑制β-内酰胺酶活性，与不耐酶抗菌药合用发挥抗菌作用复合剂：氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦1.阿莫西林/克拉维酸用于产β内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；2.氨苄西林/舒巴坦同阿莫西林/克拉维酸；3.头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产β内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。β-内酰胺酶抑制剂的合理应用药代动力学：原形经肾排泄。血液透析可降低血药浓度肾功能不全患者Ccr15-30ml/min时克拉维酸最大量0.3g舒巴坦最大量2g他唑巴坦最大量1g透析患者每次剂量减少为最大量的1/2，12h给药1次，并于透析后给药氨基苷类品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；3.与β-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；4.具有抗菌药物后效应（PAE）。氨基糖苷类的合理应用浓度依赖性杀菌剂其杀菌作用与组织中药物浓度有关，一般只需每天给药一次不良反应耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用氨基糖苷类的合理应用药代动力学：药物分子量1000D，蛋白结合率低，主要分布在细胞外达峰值快0.5～1.0h，半衰期2.0～3.0h，经肾排泄，尿中排出40%～90%。血液透析可降低血药浓度。肾功能不全患者Ccr＜50ml/min,每次剂量减少为常用量的1/4-1/2，并延长给药间隔,24-48h1次氨基糖苷类的合理应用透析患者每次剂量减少为常用量的1/4，24-48h给药1次，并于透析后给药氟喹诺酮类品种：萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、司帕沙星、帕珠沙