搜索
透析液的科学管理及配制要求刘学军一透析液成分二透析液理化性质三透析浓缩液四透析液的配制要求透析液成分正常人体离子分布离子(mmol/l)血浆组织间液细胞内液钠钾钙镁合计14342.51.0150.514441.250.75150101550.00115180氯碳酸氢根磷酸根硫酸根有机酸蛋白质合计1032710.5516152.51143010.55-150.52105010063135渗透压(mosmol/kg)290290290标准碳酸透析液处方成分透析液浓度(mmol/l)正常血浆浓度(mmol/l)钠135-145136-145钾0-4.03.5-5.0钙0-1.752.2-2.6镁0.25-1.00.8-1.2氯98-12498-106醋酸根2-10＜0.1碳酸氢根30-4021-28葡萄糖0-114.2-6.4pH7.1-7.37.35-7.45钠离子◆钠离子是细胞外液中主要的阳离子,并且与其对应的阴离子-氯和碳酸氢根维持细胞外液90%的渗透压，同时决定了细胞外液的容积和紧张性。◆正常血浆钠浓度在136-145mmol/l之间。低于或高于这个范围称为低钠血症或高钠血症。◆细胞外液钠浓度变化→引起渗透压改变→使细胞内液和细胞外液的水分重新分布。（每1mmol/l的血浆氯化钠变化，可引起1.8mosm/l血浆渗透压改变）高血钠:水从细胞内液流向细胞外液细胞内液的容积下降。低血钠:水从细胞外液流向细胞内液细胞内液的容积增加。FluidShiftsCausedbyDialysateSodiumIntracellularvolumeExtracellularvolumeDialyzerNormalstateDestabilizingeffectStabilizingeffectisonatremicdialysateplasmasodiumconcentrationstableplasmasodiumconcentrationstablehypernatremicdialysateplasmasodiumconcentrationincreasingplasmasodiumconcentrationincreasinghyponatremicdialysateplasmasodiumconcentrationdecreasingplasmasodiumconcentrationdecreasingsodiumwater透析病人的水-钠平衡◆身体累积的大部分钠可以通过对流与累积的水分一同被清除（超滤）。单纯的超滤液是等渗，每一升超滤液可清除钠140mmol左右.◆血浆与透析液的钠浓度(钠的活动度)梯度决定了钠弥散。同时弥散受液体组成成分、pH、温度和膜表面蛋白浓度的限制。透析液中活动钠的浓度是总浓度的97%，血浆中的活性钠浓度与总浓度相当。透析病人的水-钠平衡理论上：透析液钠浓度略高于血浆（大约3%）可避免钠的相互扩散，但是由于诸多外来因素（超滤速度、钠活动梯度、血浆蛋白浓度、pH）的影响。实际应用中：透析液的钠浓度略低于血浆浓度，可以保证透析的钠平衡。低钠透析时，超滤将增加细胞外液水分丢失，引发的低容量血症可影响透析病人心血管的稳定性。◆血浆钠如果降低7mmol/l，开始有渗透压失衡的症状（恶心、呕吐和头疼）及EEG改变。◆透析液钠浓度范围110-125mmol/l产生的失衡综合征（精神错乱、癫痫发作、麻木和昏迷）可能有生命危险。高钠透析时，水分从细胞内液转移到细胞外液，使血浆再充盈补偿由于超滤引起的细胞外液水分丢失。◆高钠透析可以维持透析当中心血管的稳定，降低或避免透析失衡综合征的发生。◆高钠透析的慢性综合症是病人的钠潴留，引起病人口渴、透析间体重增加、高EC容量、高血压等。血浆与透析液钠浓度不一致的临床反应透前血浆钠mmol/l钠梯度透析液钠mmol/l变化结果可能的临床症状146负血浆钠IC容量EC容量血浆再充盈速度低血压头疼肌肉痉挛呕心呕吐140零140血浆钠IC容量EC容量血浆再充盈速度（低血压）132正血浆钠IC容量EC容量血浆再充盈速度高血压口渴透析间期体重增加水分过多获得理想钠平衡所需的透析液钠浓度1.通过弥散钠离子进－出血液及通过对流钠从血中排出，及在随后的第二次透析结束后血浆钠浓度不变2.在透析间期积累的水分被全部清除，病人达到干体重理想的透析液浓度是使病人获得稳定的钠平衡透析液钠浓度的个体化个体化透析液的钠浓度选择要结合每个病人透前血浆钠浓度和实际临床经验。要控制病人的液体储留（干体重）、结合血压的监测、透析间期体重的增加情况和透前、透后血浆钠水平的周期性控制。要限制病人的水、盐摄入！获得最佳透析液钠浓度的技术限制1火焰光度计与离子电极法检测血液和透析液的钠浓度有一定的差别：◆火焰法测定样品每个单位体积的总钠浓度。◆离子电极法测定总离子化钠浓度（所以它能提供一个正确的钠活动度）。要将电极法和火焰法测定的结果相比较，并通过实际经验对电极法测定的结果进行较正。不论是火焰法还是电极法只能总体地，相对正确地评定血浆和透析液的钠浓度。获得最佳透析液钠浓度的技术限制2实际钠浓度与商品标签上的浓度存在差别，对于制造商而言，97.5%-102.5%之间的偏差是允许的，折算为钠浓度为136.5-143.5mmol/l之间（钠浓度为140mmol/l）3由于透析机比例稀释单位的误差引起透析液钠浓度的判断错误是±2%（±3mmol/l）◆选择质量可靠的透析浓缩液◆定期校正透析机浓度设定和浓度显示钾离子健康人体的钾含量大约为3000-5000mmol/l(50mmol/每公斤体重)，2%位于细胞外液，98%位于细胞内液。正常血浆钾的浓度范围是3.5-5.0mmol/l。可以通过血浆钾的浓度反映体内钾的总浓度。但是在特殊情况下，比如：酸中毒、碱中毒或及其它因素影响钾的内部平衡，细胞内-外钾的平衡将会改变。透析病人的钾平衡在肾功能正常的情况下，每天吸收钾的90%（大约3-4克，75-100mmol）通过尿液排出，其余通过大便排出。大部分的尿毒症病人由于没有残余肾功能，只能通过透析将多余的钾清除。另外,尿毒症病人可增加摄入钾的胃肠道（主要是结肠排泄）排泄（由10%增加到30-40%）。透析病人的钾平衡通常情况下尿毒症病人血浆钾的浓度是增高的，但是也有病人钾浓度正常或降低。持续营养缺乏的衰弱老年病人和缺乏肌肉的病人特别容易发生低钾，这种病人在开始透析一年以后总钾量低于正常的20%。透析中过度的钾清除也可以引起体内总钾量的下降。透析病人的钾平衡◆代谢性酸中毒能改变细胞内外钾的分布，引起血浆钾浓度升高。◆胃出血的病人由于胃对钾的吸收增加，可引起高血钾。◆组织损伤、禁食、高代谢、便秘和结肠切除、输血、超强度运动均可使血钾升高。◆呕吐，腹泻和限制钾摄入能够降低透前钾水平。影响钾清除的因素◆延长透析时间、大面积透析器、高血液和透析液流量、单向透析系统（避免透析当中透析液钾浓度的升高）都有利于钾的清除。◆透析液钾浓度的选择、瘘的再循环、透析器内留有气泡和透析器的部分凝结对透析中钾清除有影响。影响钾清除的因素胰岛素可诱导细胞内液对钾的吸收，使钾的清除降低。血浆中葡萄糖的水平决定了胰岛素的浓度，研究发现：◆相对于含有2克葡萄糖的透析液，使用无糖透析液钾离子的清除可增加24%。◆相对于透前禁食的病人，吃饭后透析的病人钾离子的清除下降。影响钾清除的因素发生酸中毒时，钾离子移出细胞，氢离子进入。在透析过程中，透析液中的碳酸氢根进入血液对酸中毒进行纠正，使血液的pH值升高，促使钾离子进入细胞交换细胞中氢离子。◆酸中毒每0.1pH值增加血浆钾离子浓度大约0.7mmol/l◆碱中毒每0.1pH值降低血浆钾离子浓度大约0.3mmol/l影响钾清除的因素◆不论透析液中包含醋酸根或碳酸氢根，钾的清除值是一样的，与pH值无关。◆静脉给予碳酸氢钠可以暂时降低血浆钾。因此，尿毒症病人静脉给予碳酸氢钠可用于紧急情况下等待透析之前的高钾治疗。获得理想透后钾浓度的透析液钾浓度◆决大部分稳定的透析病人，透析液中钾离子浓度为2mmol/l（或2.5mmol/l）是比较理想的，既能清除体内多余的钾，又能避免透后低钾（小于3.3mmol/l）和严重的透前高钾（大于6.0mmol/l）◆严重的透前高钾（大于7.0mmol/l）和低钾（小于4.0mmol/l）的病人,透析的全部或部分过程使用无钾和4.0mmol/l钾浓度的透析液。◆要避免使用改变细胞内液和细胞外液浓度梯度的药物和含钾的药物，如果需要，要小心使用。影响透析液最佳钾浓度的技术限制◆实际透析液中钾的浓度与计算值之间大约有95%-105%的偏差，透析机稀释比例系统的偏差是±2%。钾的计量错误有0.05%。◆不正确的取血技术引起溶血使钾从红细胞中释放，可人为使钾的测量值升高，在治疗高钾病人时要考虑这些因素。钙离子细胞外液钙的存在形式钙以三种形式存在于细胞外液：蛋白结合钙、复合钙和离子钙。◆血浆总钙浓度是2.2-2.6mmol/l◆在一定的pH下，大约40%与蛋白结合（主要是白蛋白）◆5-10%与小的阴离子（乳酸、磷酸和碳酸）结合形成复合钙◆50-55%以离子钙形式存在。离子钙在血浆中的浓度是1.1-1.4mmol/l透析对病人钙平衡的影响透析病人需要补充钙和活性维生素D，同时,血液透析是影响透析病人钙平衡的主要因素。透析液的钙浓度决定血浆钙浓度。◆使用1.75mmol/l钙浓度的透析液，透前血浆钙是2.27mmol/l，病人的钙累积21.9mmol/l（879毫克）。◆使用1.25mmol/l钙浓度的透析液，没有钙的转移发生。◆使用0.75mmol/l钙浓度的透析液，有5.8mmol/l的钙丢失。理想的透析液钙浓度透析液钙浓度选择分三个阶段：1在血液透析的初期，透析液的钙浓度更接近于正常血浆可扩散的钙浓度（1.1-1.4mmol/l）2认识到低血钙可引起高甲旁抗和肾性骨营养不良后，增加了透析液钙的浓度（1.75mmol/l）。3现在，钙作为磷结合剂替代铝化合物被广泛使用（90%的病人。为避免高血钙将透析液钙浓度从1.75mmol/l降到1.5-1.25mmol/l，甚至更低。获得合适钙平衡对透析液钙浓度的要求理想的透析液钙浓度是让病人达到零或微量的正钙平衡，即透前最高总血浆钙的浓度在2.4和2.5mmol/l（1.25mmol/l和1.30mmol/l的离子钙）。透析液钙浓度的选择要区别于不同的病人。处方量要基于透前-透后血浆钙和磷的常规测定结果和常规iPTH浓度计算,要保持钙-磷乘积小于55，以降低转移性组织钙化的危险。高-低透析液钙浓度的急性和长期影响低钙透析液（1.25mmol/l）高钙透析液（1.75mol/l）急性影响血压血压左心室收缩能力左心室收缩能力心肌收缩心肌收缩心率心率室早室早正肾上腺素水平正肾上腺素水PTH分泌（短暂的）左心室舒张功能左心室舒张功能长期影响最终的负钙平衡（当透析液钙浓度转移性组织钙化和动脉粥样1.25mmol/l),引发骨密度下降斑块硬化心脏瓣膜钙化由高血钙诱导同时引起高血磷PTH分泌骨转化两者共同发展为肾性骨病获得合适钙平衡对透析液钙浓度的要求◆透析液的钙浓度的选择要考虑个人的钙平衡，磷的水平，高甲旁亢的程度和对医疗方案的依从。特别是对于使用低钙透析液（1.25mmol/l）治疗的病人非常重要，要通过透析间期肠道钙和活性维生素D的吸收来补偿扩散和对流钙的丢失。◆中等钙浓度透析液（1.5mmol/l）可以被很多病人接受◆一些病人仍然使用传统的1.75mmol/l钙浓度的透析液治疗。镁离子镁在人体的很多生理功能上扮演角色。健康成人每天的镁吸收与粪便和尿的排泄是平衡的。正常血浆镁浓度在0.8-1.2mmol/l之间。因为镁是细胞内离子，改变血浆镁的浓度仅仅部分反映身体里总镁的变化。透析病人的镁平衡尿毒症病人因为尿排泄镁减少，使血浆镁水平趋于升高,引起镁积累。服用含镁的药物及胃肠道对镁的吸收（主要是绿色蔬菜、