透析液钙离子浓度

透析液钙离子浓度的选择人体内钙的分布HouillierP,etal.NephrolDialTransplant.2006;21:29.HoskingDJ,etal.QJMed.1973;42:467.BushinskyDA.ClinJAmSocNephrol.2010;5(suppl1):S12血钙离子钙：占1/2白蛋白结合钙：约占1/2难解离钙盐：少量离子钙-血钙中直接发挥生理功能的钙直接发挥生理作用的是离子钙：通常为血清总钙的1/2。医院实验室检测的报告通常是总钙水平，且总钙的检测值受血清白蛋白水平而影响。人体内钙的平衡血钙水平在体内处于动态平衡：饮食、代谢性酸中毒、使用维生素D，使用高钙透析液等，引起血钙升高：机体促使钙沉积于骨骼、甚至沉积于软组织及血管壁而降低血钙水平，可能发生转移性钙化；血钙下降时：机体通过骨溶解、增加PTH分泌和肠道钙的重吸收以维持血钙水平，可能导致骨质疏松；CKD患者的钙代谢紊乱CKD患者常常存在钙代谢的紊乱CKD患者体内钙的分布异常:应该存在于骨骼的钙量下降不应存在于血管壁的钙量却增加导致各种并发症的发生和死亡率的增加透析可影响患者体内的钙平衡透析治疗是CKD5期患者赖于生存的治疗方式：透析液钙离子可影响血钙水平，机体再通过反馈性调节，影响机体总体钙的代谢DCa1.25mmol/L时，体内钙平均丢失5.03mmolDCa1.50mmol/L时，体内钙平均蓄积1.4mmolDCa1.75mmol/L时，体内钙平均蓄积3.3mmol孙鲁英等，中华肾脏病杂志，2004年，20(3)：210不同钙离子浓度透析液对血液透析患者钙平衡及甲状旁腺素的影响DCa1.25mmol/L时，iPTH透后较透前显著升高DCa1.50mmol/L时，iPTH透后较透前无明显变化DCa1.75mmol/L时，iPTH透后较透前明显降低孙鲁英等，中华肾脏病杂志，2004年，20(3)：210结论：DCa1.25mmol/L的透析液能够明显减轻钙负荷，刺激PTH分泌，但长期使用应监测iPTH水平。DCa1.5mmol/L的透析液，适用于透前轻度低血钙或在正常值低限的患者。如果发生透后高钙血症，则应该改DCa1.25mmol/L的透析液。DCa1.75mmol/L透析液增加透后高钙血症的发生，但能抑制PTH的分泌。孙鲁英等，中华肾脏病杂志，2004年，20(3)：210JeanG等研究透析液钙浓度变化对患者血钙及iPTH等的影响选择78例MHD患者，根据患者血清iPTH水平等，调整透析液钙离子浓度：如果iPTH150pg/ml，且没有低钙血症；或者存在高钙血症(≥2.5mmol/L)，则下调透析液钙浓度；如果iPTH300pg/ml，且不存在高钙血症，或者存在低钙血症，则上调钙浓度；维持既往的口服钙剂、活性维生素D等不变。观察时间：3个月。JeanG，etal.NDT2013,28:176JeanG等研究透析液钙浓度变化对患者血钙及iPTH等的影响结果•上调透析液钙浓度的效应：从1.25升高至1.5mmol/L:血总钙升高2.2%,血磷下降7%,血iPTH下降50%,血ALP下降10%;从1.5升高至1.75mmol/L:血总钙升高1.7%,血磷下降9%,血iPTH下降62%,血ALP下降12%。JeanG，etal.NDT2013,28:176•下调透析液钙浓度的效应：透析液钙浓度从1.75降至1.5mmol/L，血总钙下降2.5%，血磷升高11%，血iPTH升高138%、血ALP升高12%从1.5下降至至1.25mmol/L，血总钙下降1.7%，血磷升高12%，血iPTH升高175%，血ALP升高10%JeanG，etal.NDT2013,28:176透析液钙浓度影响血钙水平JeanG，etal.NDT2013,28:176透析液钙浓度影响血iPTH水平JeanG，etal.NDT2013,28:176结论：•透析液钙离子浓度对透析患者钙磷代谢及iPTH具有显著影响；•提示：调整透析液钙离子浓度，可对钙磷代谢紊乱患者进行个体化治疗；JeanG，etal.NDT2013,28:176JeanG等研究透析液钙浓度变化对患者血钙及iPTH等的影响透析液钙浓度影响患者体内的钙平衡决定透析对机体钙平衡的因素透析液钙离子浓度透析液钙浓度与血钙浓度梯度透析模式：血液滤过，超滤液量越大，钙丢失越多透析时间：每日夜间长时间透析使用不同钙浓度透析液的临床特点目前临床上常用的透析液钙离子浓度有：1.25mmol/L、1.5mmol/L和1.75mmol/L常规钙浓度的透析液：1.50mmol/L低钙透析液：1.25mmol/L高钙透析液：1.75mmol/L临床使用低钙透析液的优点不易发生高钙血症刺激PTH分泌，尤其是对于低iPTH伴有无动力骨病者(低转运骨病)降低转移性钙化和血管壁钙化风险方便于联合使用活性维生素D、含钙的磷结合剂，以减少高钙血症和软组织钙化的风险较低的透析液钙浓度可促进骨形成•HamanoT等选择67例维持性血透患者，将透析液钙离子浓度由1.5mmol/L降为1.25mmol/L，观察4月，部分观察达7月骨吸收的标记:血清Ⅰ型胶原交联氨基末端肽(血清NTx)骨形成的标记:作为全段骨钙素(iOC)和骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)HamanoT,etalBone.2005;36:909HamanoT,etal.Bone.2005;36:909血清I型胶原交联氨基末端肽(NTx)的变化A组：iPTH100pg/ml;B组：iPTH100~300pg/mlC组：iPTH≥300pg/ml全段骨钙素(iOC)的变化HamanoT,etal.Bone.2005;36:909A组：iPTH100pg/ml;B组：iPTH100~300pg/mlC组：iPTH≥300pg/ml骨特异性碱性磷酸酶(BSAP)的变化A组：iPTH100pg/ml;B组：iPTH100~300pg/mlC组：iPTH≥300pg/mlHamanoT,etal.Bone.2005;36:909结论：较低的透析液钙浓度对于低iPTH患者可促进骨形成，有利于治疗无动力骨病HamanoT,etalBone.2005;36:909KimJK观察了20例MHD患者，将透析液钙浓度由1.75mmo/L降至1.5mmol/L后，每2月测一次脉搏波速度(PWV)和压力反射波增强指数(Alx)，观察6月。结果：总钙由9.5±1.0mg/dL降至9.0±0.7mg/dL离子钙由1.3±0.1mmol/L降至1.1±0.1mmol/LHf-PWV由1.548±450降至1.288±345cm/sec,Alx由23.3±17.5%降低至15.2±19.0%KimJK,etal.KoreanJInternMed2011;26:320低钙透析液可改善血管的硬化临床使用低钙透析液的风险透析过程中容易出现低血压过度刺激iPTH的分泌：继发性甲旁亢容易出现心律失常，如QT间期延长。严重者发生心跳骤停肌肉痉挛PunPH，etal.ClinJASN2013,8:7971.25mmol/L透析液、较高的血清钙浓度、血清与透析液钙浓度梯度者发生心跳骤停的OR分别为2.0、1.1、1.4血清钙-透析液钙浓度梯度每增加0.5mmol/L，心源性猝死风险增加50%低钙透析液增加血透时心跳骤停的风险高钙透析液的优点增加血液透析中血流动力学的稳定性，减少低血压的发生抑制iPTH的分泌，减少继发性甲旁亢避免骨分解、释放骨钙，降低骨折的风险高钙透析液的风险易出现高钙血症易发生转移性钙化血管硬化/钙化过度抑制iPTH：导致无动力骨病透析液钙浓度优点缺点低钙(生理钙)1.25mmol/L减少高钙血症的风险，允许服用更大剂量的维生素D和含钙的磷结合剂，有利于低动力性骨转运患者，改善高血压负钙平衡，刺激甲状旁腺分泌，透析中易出现低血压，易出现心律失常高钙透析液1.75mmol/L改善血流动力学稳定性，抑制PTH导致高钙血症，限制VitD和含钙磷结合剂的使用，血管钙化，转移性钙化普通钙1.5mmol/L中间中间使用不同钙离子浓度透析液的临床特点什么是真正合适、理想的透析液钙离子浓度？透析液钙离子浓度的演变20世纪60年代：刚开展血液透析，认为透析液成分应接近正常的血清水平，最初钙离子浓度被定为1.25mmol/L随后发现，透析患者普遍存在低钙血症，而较高的透析液钙离子浓度则有助于维持血钙水平较高的透析液钙浓度(1.75mmol/L)还与低PTH水平相关。60年代常规使用1.75mmol/L钙浓度的透析液60年代，大量使用铝复合物作为磷结合剂降低血磷20世纪70年代:骨化三醇被发现并运用于临床,低钙血症的问题得到改善,减少了通过透析液补钙的需要维持正常高限的血钙浓度可以最大程度的抑制PTH,在应用骨化三醇的同时,传统的1.75mmol/L钙浓度透析液仍广泛使用。多数患者仍利用铝复合物降低血磷水平选择透析液钙离子浓度的演变20世纪80年代:发现铝具有明显毒副作用,采用含钙的磷结合剂代替铝化合物含钙的磷结合剂、高钙透析液以及骨化三醇的联合应用使高钙血症、转移性钙化/血管钙化的发生率大增开始应用1.25mmol/L的低钙透析液，以减少高钙血症的风险选择透析液钙离子浓度的演变20世纪90年代以后:不含钙、铝的新型磷结合剂陆续问世，降血磷的同时并不升高血钙水平。VitD类似物及钙敏感受体促进剂的应用，可导致低钙血症。是否需要适当提高透析液钙离子浓度？新型的降磷药物在国内并不普遍使用，临床上仍大量存在高钙、高磷、高PTH的患者。选择透析液钙离子浓度的演变在钙/磷/PTH相关治疗措施不断发展的同时，由它们所引发的骨病也在发生变化开展透析的最初25年：集中于抑制和预防由甲状旁腺功能亢进导致的骨病近20多年,与低PTH相关的无动力性骨病逐渐增加:转移性钙化、特别是血管钙化的问题越来越突出：与正钙和磷平衡相关选择透析液钙离子浓度的演变指南对透析液钙离子浓度的推荐2003年,KDOQIClinicalPracticeGuidelinesforBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease：Guideline9透析液(血透、腹透)钙离子浓度1.25mmol/L部分患者需应用较高/低钙离子浓度的透析液2009年,KDIGOClinicalpracticeguidelineforthediagnosis,evaluation,prevention,andtreatmentofCKD–MBD:透析液钙离子浓度推荐为1.25和1.50mmol/l指南对透析液钙离子浓度的推荐2010年，卫生部《血液净化标准操作规程》：一般患者，透析液钙离子浓度为1.5mmol/L存在高钙血症时，钙浓度调至1.25mmol/L存在低钙血症时，可调至1.75mmol/L2013年，中华肾脏病学分会《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》：常规血透患者：透析液钙浓度为1.25~1.50mmol/L；腹透患者：选择钙离子浓度为1.25mmol/L腹透液腹膜透析液的钙离子浓度腹透液钙离子浓度的选择：•主要考虑腹透液钙离子浓度对钙磷代谢、肾性骨病的影响•类似于血液透析，低钙腹透液有利于改善血管硬化，预防转移性钙化•推荐使用钙离子浓度为1.25mmol/L的腹透液editorialSeminarsinDialysis2014，27(1):4选择合适的透析液钙离子浓度以达到理想的钙平衡，维持合适的血钙水平，需考虑：机体总体钙的平衡状况：需通过透析增加还是减少钙的负荷肾性骨病的类型及程度：是否存在无动力骨病心血管功能状况：透析过程是否存在低血压？有无血管壁硬化？小结患者如果服用含钙的磷结合剂，选择钙浓度1.25~1.5mmol/L