儿科护理学腹泻患儿液体疗法

重庆医科大学儿童医院蒋小平腹泻患儿液体疗法FluidTherapy本课内容•一、儿童正常水电解质代谢•二、水电解质代谢紊乱及酸碱失衡•三、常见液体种类•四、腹泻病液体疗法•五、护理一、儿童正常水电解质代谢血浆5%间质液40%细胞内液35%间质液25%细胞内液40%血浆5%间质液20%血浆5%细胞内液40%间质10-15%血浆5%细胞内液40-45%新生儿80%-1岁70%2-14岁65%成人55-60%1.体液的总量及分布2.体液的电解质组成细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：K+、Mg、HPO4=蛋白质3.水代谢的特点•水的需要量相对较大,•交换率高：婴儿体内外水的交换占总液量的1/2；而成人则为1/7•不显性失水相对多：约为成人的2倍•水代谢调节功能较差：肾脏浓缩和稀释功能不足年龄(岁)需水(ml/kg.D)1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～90小儿每日需水量二、水电解质代谢紊乱及酸碱失衡1.常见水、电解质紊乱及酸碱失衡腹泻时易并发水、电解质紊乱•脱水•低钠、高钠血症•低钾血症、高钾血症•低钙血症、低镁血症•代谢性酸/碱中毒•呼吸性酸/碱中毒2.关于脱水，你应该知道的有：•如何判断脱水的程度？•如何判断脱水的性质？•腹泻患儿最常见的脱水是什么性质的？•如何判断患儿皮肤弹性？•如何判断患儿周围循环情况？判断有无脱水：皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量）脱水程度判断轻度中度重度失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg（占体重）＜5%5%～10%＞10%神志精神精神稍差萎靡极萎靡略烦躁烦躁淡漠、昏睡昏迷皮肤皮肤略干皮肤干燥苍白皮肤发灰、发花弹性稍差弹性较差干燥、弹性极差粘膜唇粘膜略干唇干燥唇极干前囟眼窝稍凹明显凹陷深度凹陷眼泪有泪泪少无泪尿量稍少明显减少极少或无末梢循环正常四肢稍凉四肢厥冷、脉弱、休克脱水性质的判断脱水性质低渗性等渗性高渗性水与钠丢钠水钠=水钠水失的比例血钠(mmol/L)130130-150150病理生理细胞外脱水细胞内外细胞内脱水无水移动临床表现易休克一般脱水表现高热、烦渴烦躁、惊厥原因慢性腹泻急性呕吐、腹泻中暑营养不良部分轮状伴腹泻病毒肠炎3.关于钾平衡紊乱•血钾正常值•何为低钾血症，其临床表现？•何为高钾血症，其临床表现？•在心电图上二者特点为？低钾血症Hypokalemia血清K+3.5mmol/L，神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振骨骼肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹平滑肌张力下降，腹胀，肠麻痹，肠鸣音减弱或消失心肌兴奋性增高，心律失常，心肌受损，表现心音低钝，心脏扩大，心衰，心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波，P-R、Q-T间期延长、ST段下降呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液进食少，入量不足肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾脱水纠正前不出现低钾：脱水—血液浓缩；酸中毒—钾从细胞内移向细胞外；尿少—钾排出相对少补液后易出现低钾：补液—血液稀释；酸中毒被纠正--钾从细胞外移向细胞内；随尿量增加—钾被排出体外；输入大量葡萄糖—合成糖原需钾参与；腹泻—继续丢失低钾血症的原因高钾血症Hyperkalemia血清K+5.5mmol/L，神经肌肉兴奋性降低精神萎靡,嗜睡手足感觉异常,腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪恶心、呕吐，腹痛心肌收缩无力，心率缓慢，心律失常，心电图表现为T波高尖，P波消失或QRS波群增宽钾摄入量过多：补钾过多过快，输入库血肾脏排钾减少：肾功能衰竭、肾上腺皮质功能低下等钾分布异常：溶血、创伤、酸中毒高钾血症的原因低钙和低镁血症临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁。正常血清Ca2+2.2～2.7mmol/LMg2+0.8～1.2mmol/L血清Ca2+﹤1.75mmol/L低钙血症Mg2+﹤0.6mmol/L低镁血症4.关于酸碱平衡紊乱•正常血液PH值•腹泻病患儿为什么易患代谢性酸中毒？•典型酸中毒的表现有哪些？代谢性酸中毒（MetabolicAcidosis）轻度酸中毒时症状不明显，仅呼吸稍快重度时表现为：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深快，(Kussmaulsbreathing)，呼气凉呼出气有酮味口唇樱红恶心，呕吐重型腹泻患儿为何会发生代谢性酸中毒？原因：吐泻时丢失大量碱性肠液进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积三、常用液体种类常用溶液•非电解质溶液：5%葡萄糖溶液，10%葡萄糖溶液•电解质溶液：0.9%氯化钠溶液，碱性溶液（5%碳酸氢钠溶液，11.2%乳酸钠溶液），10%氯化钾溶液•混合溶液：各种不同渗透压的溶液按不同比例混合配成，2:1含钠液，2:3:1含钠液，1:4含钠液•口服补液盐（oralrehydrationsalts,ORS溶液）思维链接1•计算题：将10%的氯化钾3ml稀释至100ml，请问稀释后溶液浓度是多少？稀释定律：稀释前浓度＊稀释前体积＝稀释后浓度＊稀释后体积思维链接２•选择题：能够用来表达物质浓度的有：Ａ．百分比浓度Ｂ．摩尔浓度Ｃ．张力溶液浓度及其换算•百分浓度：5%葡萄糖、10%NaCl•摩尔mol（克分子量）=1000mmol1摩尔NaCl=23+35.5=58.5克•摩尔浓度mol/L（克分子浓度）•百分浓度与摩尔浓度的换算溶质的百分浓度（%）10分子量（原子量）例：0.91058.5摩尔/L=0.9%NaCl:=0.154mol/L=154mmol/L溶液的张力•张力(tonicity)是指溶液中电解质所产生的渗透压.•判断溶液的张力大小,是以它的渗透压与血浆渗透压相比所得的比值,这是一个没有单位但却能反映溶液浓度的一个数值.•与正常血浆渗透压相等时为1个张力，即等渗/张液，低于血浆渗透压为低渗/张液，高于血浆渗透压为高渗/张液.血浆渗透压范围：280～310mOsm/L1mmol的任何物质溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压溶液渗透压=(百分比浓度×10×1000×每个分子所能离解的离子数)/分子量如0.9%氯化钠溶液的渗透压:(0.9×10×1000×2)/58.5=308mmol/L其张力为1张常用液体成份溶液种类每100ml含溶质量Na+K+Cl-HCO3-渗透压(mOsm/L)血浆142510324300NS0.9g154154等张5%GNS5g/0.9g154154等张5%GS5g05%NaHCO35g595595高张3.5张1.4%NaHCO31.4g167167等张10%KCl10g13421342高张8.9张常用的几种不同张力液体的配制NS或5%GNS10%GS或5%GS1.4%NaHCO3张力2:1等张含钠液21等张2:3:12311/24:3:24322/31:2121/31:4141/5练一练A.3份5％葡萄糖，1份生理盐水B.3份5％葡萄糖，2份生理盐水，1份1.4%NaHCO3C.2份生理盐水，1份1.4%NaHCO3D.2份5％葡萄糖，1份生理盐水E.1份5％葡萄糖，2份生理盐水1.2/3张含钠液的构成比为：2.1/3张含钠液的构成比为：3.2：1等张含钠液的构成比为：4.1/2张含钠液的构成比为：5.1/4张含钠液的构成比为：四、液体疗法口服补液静脉补液ORS液•预防脱水,纠正轻、中度脱水•禁用于：明显腹胀、休克、心功能不全、新生儿及有严重并发症者•用量：轻度脱水50-80ml/kg中度脱水80-100ml/kgORS液作用机理腹泻时•水和钠离子无法进入肠壁被吸收•葡萄糖还是可进入肠壁•当葡萄糖进入肠壁后便可拉钠离子进入，进入肠壁的钠离子可再拉水分子進入肠壁被吸收，因而可以补充水份和电解质來改善脱水ORS配方（OralRehydrationSalt）1000mlNaCl3.5gNaHCO32.5gKCl1.5gGS20g简易配方：500ml开水或米汤，加入10g白糖（一平匙）和1.75g食盐（半啤酒瓶盖），按需补喂．应用ORS的成果•临床应用结果表明了口服补液盐是安全有效的，80%的患者用口服途径取代了传统的静脉补液治疗•在世界范围内广泛使用，并且使由于腹泻导致的死亡率显著降低静脉补液原则评估、计划、实施再评估、调整评估：水电解质紊乱的程度和性质计划：补液总量、组成、顺序和速度三定：定量、定性、定速三先：先盐后糖、先浓后淡、先快后慢三见：见尿补钾、见惊补钙、见酸补碱静脉补液细则第一天补液量:累积损失量继续损失量生理需要量第二天补液量:继续损失量生理需要量累积损失量补充确定补液量轻度：30-50ml/kg中度：50-100ml/kg重度：100-120ml/kg根据脱水程度、性质决定补液量、成分、速度1.补充累积损失量累积损失量补充确定补液成份等渗脱水：1/2张低渗脱水：等张-2/3张高渗脱水：1/5-1/3张确定补液速度原则：先快后慢重症：扩容：20ml/kg30min-1h内其余：8-12h内完成继续损失量补充确定补液量一般按1/3-1/2张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入于补完累积损失后14-16h内均匀滴入约为20～40ml/kg.d确定补液成份2.补充继续损失量生理需要量补充确定补液量一般按1/5张补给确定补液速度应在24小时内均匀滴入与继续损失量一起在14-16h内均匀滴入约为60-80ml/kg.d（包括口服）确定补液成份3.补充生理需要量第一天补液总量•轻度脱水:90-120ml/kg•中度脱水:120-150ml/kg•重度脱水:150-180ml/kg中度脱水补液方案•总液量:120-150ml/kg.24h•输液成分:等渗性脱水用1/2张液,低渗性脱水用2/3张液,高渗性脱水用1/3张液•输液速度:液量的一半于8-10h内以10ml/kg.h的速度输入,余量于14-16内输入重度脱水补液方案•总液量:150-180ml/kg.24h•输液成分:等渗性脱水用1/2张液,低渗性脱水用2/3张液,高渗性脱水用1/3张液•输液速度:首先用2:1等张液或NS20ml/kg于0.5-1小时内输入扩容,总液量的一半(除外扩容量)于8-10h内以10ml/kg.h的速度输入,余量于14-16内匀速输入•注意补钾及纠正酸中毒病例10公斤幼儿,重度等渗性脱水.请制定第一天补液计划1.计算累积损失量：•量：10×100ml=1000ml•种类及速度：先用2:1等张含钠液20ml/kg于0.5-1小时内快速扩容,余量用1/2张液体800ml:5%葡萄糖400ml，0.9%生理盐水400ml,以10ml/kg.h的速度于8-12小时完成2.补充继续损失量•量：10×30ml=300ml•种类：1/3张液体300ml(5%葡萄糖200ml，0.9%生理盐水100ml)3.补充生理需要•量：10×70ml=700ml•种类：1/5张液体700ml(5%葡萄糖560ml，0.9%生理盐水140ml)•速度：与继续损失量一起于后12-16小时匀速滴入纠正酸中毒轻度酸中毒，可以不另行补碱。中、重度酸中毒时，则须补碱纠正。无血气分析时:按5%NaHCO35ml/kg计算减半输入有血气分析时:5%NaHCO3ml数=(-BE)×0.5×体重(kg)减半输入纠正低血钾1）见/有尿补钾2）补钾量：按0.2‾0.3g/kg/日计算10%KCl2-3ml/Kg/日3）溶液中含钾浓度：≤0.3%4）补钾时间＞8小时纠正低钙血症、低镁血症原则：见惊补钙，必要时补镁10％葡萄糖酸钙10ml加糖水iv缓推25％硫酸镁0.1mg/kg深部肌注五、护理1.全面评估患儿的病史及病情、补液目的、补液总量及溶液组成2.据医嘱准确配制所需溶液，并合理安排液体顺序3.向家长及患儿解释补液目的、方法及配合注意事项4.建立有效静脉通道，并有效固定5.合理安排24小