肺结核与艾滋病

结核与艾滋病华西医院呼吸内科陈雪融结核病与人类免疫缺陷病毒感染/艾滋病（humanimmunedeficiencyvirus/acquiredimmunodeficiencysyndrome，HIV/AIDS）是相互促进病变进展、恶化、迅速导致患者死亡的伴发病。HIV感染是已知的结核病的最大危险因素，HIV/AIDS已成为全球结核病第三次回升的主要原因HIV感染给结核病的控制带来困难前言2001年~2002年非洲国家HIV阳性率与结核发病率的关系结核新发病例及其与HIV感染的关系2000年全球结核新发病例830万，其中涂阳370万从1997年~2000年新发病例以1.8%的比例递增2000年，成人新发结核病例中11%感染HIV，9%直接归因于HIV感染流行病学从西太平洋地区的1%到工业化国家的14%，到非洲地区的38%从阿富汗、孟加拉国、中国、印度尼西亚的1%到南非或赞比亚的60%不同国家和地区新发结核病例中HIV感染率不同流行病学2000年所有结核病的传播中1.4%来源于HIV（+）且涂（+）的病例；工业化国家高于平均水平（2.3%)；非洲地区更高（7.5%)结核病的传播与HIV感染有关流行病学2000年有184万人死于肺结核，其中22.6万归因于HIV感染（12%），24.6万的HIV（+）成年结核死亡者占所有结核死亡者的13%和230万成年AIDS死亡者的11%。其中绝大多数在非洲（20.3万）结核病的死亡率及其与HIV感染的关系流行病学WHO对2000年世界各地TB-HIV感染的统计非洲美洲欧洲东南亚全球人口，百万64083287415366053新发结核病例，万1863847299831新发成年病例HIV感染率，%385.92.83.211归因于HIV的新发病例，万421.20.825.351归因于HIV的成人病例，%315.12.62.79新发涂阳结核病例，万791721139368涂阳病例HIV感染率，%7.51.00.20.31.4MTB-HIV双重感染率，%2.70.10.00.30.4结核死亡病例，万485.57.237184HIV（+）成年结核死亡病例，万200.390.162.925归因于HIV的结核死亡率，%396.52.13.712归因于结核的AIDS死亡率，%124.1108.1112000年结核高发国家疫情统计中国泰国南非巴西乌干达人口，百万1275634317023新发结核病例，万1448.62211.47.5新发成年病例HIV感染率，%0.412603.335归因于HIV的新发病例，万0.310.5180.181.6归因于HIV的成人病例，%0.410502.829新发涂阳结核病例，万653.895.13.2涂阳病例HIV感染率，%0.12.5210.79.1MTB-HIV双重感染率，%0.00.98.30.11.3结核死亡病例，万271.361.51.9HIV（+）成年结核死亡病例，万0.140.183.80.060.79归因于HIV的结核死亡率，%0.512593.438归因于结核的AIDS死亡率，%8.63.0183.28.125~4950~99100~2991010~24300或以上未估计每100000人口结核的发病率双重感染人数（千）0.10.1~0.91~910~99100~299300及以上未估计MTB-HIV双重感染，1999HIV诱发结核病的机制HIV感染CD4+细胞MTB感染Γ-IFNIL-2TNF-αIL-3GM-CSF结核病HIV（+）者发生结核病的方式内源性复燃外源性再染初染临床病案男性，43岁，已婚，因“咳嗽、咯痰半年，加重1月，伴发热1天”入院。院外曾以HRSE抗痨治疗近半年。有献血及输血史，常穿外购旧衣，否认冶游、吸毒史。PE：T37.5ºC，消瘦，右下肺闻及湿鸣，余（-）。血象：Hb99g/L，WBC6.1*109/L,N0.9,L0.07胸片：双肺纹理增多，模糊，以双下肺明显。PPD皮试（-），ESR135mm/h，痰查抗酸杆菌2次（-）1次（+）入院后予抗痨抗炎治疗，患者一直高热，进行性衰竭，时有腹泻，考虑AIDS，查HIV抗体（+），经复查HIV抗体证实诊断。结核病多先发病50%~67%的病例结核病先诊断其次一部分同时诊断少数AIDS先诊断临床特点播散型结核与肺外结核多播散型结核占HIV感染者并发结核病患者28%~96%肺外结核在HIV感染者中占21%，AIDS患者中占2/3以上以全身淋巴结结核最常见和最先出现，其次肝、脾、肾、心包、腹腔、胸腔、胸壁、颅内、骨关节、睾丸等结核病变也较常见临床特点肺结核的X线表现不典型部位以中下部病变为多形态–局限或弥漫性浸润影–粟粒状病变–肺门或纵隔淋巴结肿大–多浆膜腔积液–空洞少见临床特点MTB-HIV双重感染者MTB-HIV双重感染者胸片，提示双肺弥漫性浸润片影结核菌检查阳性率低原因：被吞噬于巨噬细胞内的MTB抗酸性减弱甚或消失涂片法阳性率：30%培养法阳性率：50%必要时可作聚合酶链式反应检查临床特点结核菌素试验阳性率低HIV（+）者合并结核病，OT或PPD试验阳性率只有76%AIDS合并结核病患者OT或PPD试验阳性率只有10%~33%HIV（+）和AIDS患者结核菌素试验阳性，提示已发生或可能发生结核病，应定期摄胸片和痰菌检查。临床特点临床特点住院病人CD4细胞中位数27~191/mm3门诊病人CD4细胞中位数–研究1317/mm3–研究2198/mm3（肺外结核）257/mm3（肺结核）CD4细胞的计数值低下组织病理学特点HIV感染早期可见典型结核结节：干酪坏死灶小，MTB少，病灶周围有较多的CD4淋巴细胞、上皮样巨细胞及郎罕巨细胞包绕HIV感染中期干酪坏死范围扩大，CD4淋巴细胞和上皮样巨细胞及郎罕巨细胞明显减少，MTB较多。HIV感染晚期大面积的干酪坏死病灶中MTB极多，见不到结核性肉芽肿形成，见不到上皮样巨细胞和郎罕巨细胞，CD4淋巴细胞极少。合并结核病时HIV/AIDS的诊断结核病病人出现下列情况，须怀疑HIV感染–非典型部位的肺外结核–症状明显增多，且与结核病表现不相符合，如头痛、嗜睡、腹泻、疱疹、鹅口疮、全身淋巴结肿大、发热、皮肤瘙痒、淋巴细胞计数减少、反复的机会性感染–胸片提示严重肺部病变但无空洞形成或纤维化明显减少合并结核病时HIV/AIDS的诊断HIV感染的实验室诊断凡符合下列任一情况，可确认HIV病毒感染–年龄为15月以上的儿童、成人，用酶标法其血清标本出现HIV抗体阳性，经确证试验蛋白印记法、免疫荧光法所证实者。–血清HIV抗体阳性，或反转录酶检测阳性，或HIV抗原阳性产前母亲与感染HIV的15个月以下的婴幼儿或成人，单纯酶标法血清HIV阳性而无其他确证证实，不能确定HIV感染。合并结核病时HIV/AIDS的诊断AIDS病确诊–HIV抗体阳性，又具有下列任一项者可确认近期内（3~6个月）体重明显下降达10%以上，且持续发热38ºＣ一个月以上近期内（3~6个月）体重明显下降达10%以上，且持续腹泻（每日３～５次）１个月以上卡氏肺囊虫性肺炎卡波济肉瘤明显的真菌或其他机会致病菌感染合并结核病时HIV/AIDS的诊断AIDS病确诊–若HIV抗体阳性，体重减轻、发热、腹泻症状接近上述（１）、（２）者，同时合并下列一项可确诊ＣＤ４／ＣＤ８淋巴细胞计数＜１，ＣＤ４细胞计数下降全身淋巴结肿大明显的中枢神经系统占位病变的症状和体征，出现痴呆，辨别能力丧失，运动神经功能障碍等合并HIV/AIDS时结核病的诊断HIV/AIDS病人出现下列情况，须怀疑结核不明原因的发热、盗汗、纳差、体重下降、中枢神经系统症状肺部局限性或弥漫性病变，短期内复查无明显变化或正规抗炎治疗无效肺门、纵隔或全身淋巴结肿大结素试验阳性合并HIV/AIDS时结核病的诊断肺结核的诊断–病史、临床表现–X线影像检查–细菌学痰、BALF涂片、培养；血液、肺组织培养–病理学肺组织–菌型鉴定和药物敏感性试验–诊断性治疗合并HIV/AIDS时结核病的诊断肺外结核的诊断–临床特点–细菌学体液、活组织涂片或培养–病理学活组织检查–菌型鉴定和药物敏感性试验–诊断性治疗结核并发HIV/AIDS的治疗抗结核化疗结核病并发HIV/AIDS的治疗路线：①患者已接受抗结核治疗，化疗方案如有利福平（RFP）时则暂时不考虑抗病毒治疗，强化期过后再考虑抗病毒治疗；②如果抗结核化疗方案中没有RFP或是使用含利福布丁（RFB）的化疗方案，一开始就可以进行抗病毒治疗。结核并发HIV/AIDS的治疗抗结核化疗HIV/AIDS并发结核病时的基本治疗路线是：患者往往处于抗病毒治疗之中，发生结核病后宜使用含RFB或链霉素（SM）的化疗方案，同时继续其抗病毒治疗，原则上不要使用RFP。抗结核化疗–疗程宜适当延长–间歇疗法强化期每日给药巩固期间歇给药–药物剂量酌情增大免疫治疗抗病毒治疗结核并发HIV/AIDS的治疗HIV（+）者结核病的预防病例发现，及早治愈排菌的结核病人（DOTS）避免HIV（+）者接触结核病病人特别是菌阳病人卡介苗接种–对象除已有显著免疫缺陷征象者外，对先天感染HIV的新生儿已知HIV（+）而无任何与HIV感染相关症状的儿童–禁忌症AIDS患者化学预防–对象在HIV/TB双重感染高流行区，所有的HIV（+）者；其他地区PPD皮试阳性或阳转或结素试验无反应但胸片示陈旧性结核的HIV（+）者–禁忌症活动性结核病–药物选择异烟肼小结MTB/HIV双重感染在世界范围内的流行病学形势严峻肺结核合并艾滋病临床表现不典型诊断须依据各项资料综合判定，尤应注意取得病理学或（和）细菌学资料治疗困难应积极预防谢谢！