慢性病管理培训资料

慢性病管理培训资料梁园区建设社区卫生服务中心王海军背景•根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管理纳入乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病管理服务项目培训工作。项目目标项目目标►指导辖区内居民控制血压、血糖水平，对明确诊断者进行登记规范管理，实现关口前移，重心下移。项目目标►掌握个体高血压、糖尿病患者情况，建立健康档案，规范管理。项目目标►在专业机构指导下对慢性病患者进行随访治疗和康复指导服务。服务对象•辖区内原发性高血压和糖尿病患者及诊断明确患者服务内容•筛查、建档、规范管理、随访指导治疗开展健康教育，提供康复技术知识服务。••培训内容慢性病项目管理服务：•以健康血压、健康体重为目标。慢性疾病的种类•高血压病（原发性高血压、继发性高血压）；•糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；公共卫生项目管理服务的种类•1、原发性高血压；•2、糖尿病；高血压病管理（原发性高血压）血压形成的因素•心脏因素、•血管因素、•血管内容物的因素高血压病的诊断卫生部疾病控制局国家心血管病中心中国高血压联盟高血压定义•高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级，2级和3级。一般需要非同日测量2-3次来判断血压升高及其分级，尤其对于轻、中度血压升高。规范血压的测量•医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。以柯氏音第Ⅴ时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则以显示的血压读数为准。NCCD高血压患病率持续增长5.117.737.513.589.417.6512.3051015201959197919912002四次全国调查15岁以上人群高血压患病率（%）现患率标化现患率NCCD高血压“三率”水平26.330.212.124.72.86.10.05.010.015.020.025.030.035.0知晓率服药率控制率人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）199120021.01.62.12.53.24.14.87.911.8024681012中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)SBP110110-120-130-140-150-160-170-180-DBP7575-80-85-90-95-100-105-110-人数比例(%)21202111135423RR造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素(WHO)归因危险度）SBP115mmHg45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜600g/day16%体重指数21kg/m215%烟草12%不活动11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高我国城市居民主要疾病死亡率变化0501001502002501990199520002005(年)心脑血管病肿瘤呼吸病损伤/中毒消化病传染病1/10万人我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军农村60%城镇社区30%大医院10%2000万人6000万人1.2亿人18岁以上成人按不同定义分级•分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）•正常血压120和80•正常高值120-139和/或80-89•高血压：≥140和/或≥90•1级高血压（轻度）140-159和/或90-99•2级高血压（中度）160-179和/或100-109•3级高血压（重度）≥180和/或≥110•单纯收缩期高血压≥140和90•当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或⑵高血压1级伴RF1-2个⑴高血压3级或⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史3级：180/·肥胖110·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·糖尿病高血压防治的基本理念1.高血压是可控的，绝大多数需长期治疗;2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;3.降压治疗要达标；4.高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。第三节高血压治疗（一）高血压非药物治疗1坚持预防为主2非药物治疗有轻度降压作用3具体内容：合理膳食限盐少脂适量运动控制体重戒烟限酒心理平衡非药物疗法内容和目标内容目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI24kg/m2；腰围男90cm；女85cm；戒烟坚决戒烟；限酒不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡调节情绪，缓解压力。（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：•小剂量开始•多数终身治疗、避免频繁换药•合理联合、兼顾合并症•24小时平稳降压，尽量用长效药•个体化治疗•高血压的筛查•目标人群目标人群•①18岁以上人群为估算病人对象，估算率：18.8%。•②35岁以上人群为筛查病人对象，辖区内常住居民.•1次/年测量血压，对第一次发现SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg的人群在去除可能引起血压升高的因素，后预约，非同日3次测得的血压高于正常，可初步诊断为高血压，同时登记、采集信息、开展一般体检、填制随访表、并作健教指导、建立个人档案、纳入管理，如有必要可建议转上级医院确诊，2周内主动随访转诊结果并记录。高血压患者的规范管理和考核•规范管理实行首次门诊测血压制度，一人一档案，一年一次体检（一般体检）四次随访，必须测血压、血糖，及时更新档案，记录完整不缺项，无逻辑错误。高血压患者的规范管理和考核•随访要求:一年四次随访，每次随访如实记录不缺项，并预约下次随访时间，随访时信息记录要一致，及时更新。高血压患者的规范管理和考核•健康教育：以全国高血压日为契机，限制钠盐、戒烟、限酒、减少脂肪摄入、适量运动、心理平衡、提高人群对高血压病的认识、控制体重、保持健康血压，以推迟或预防高血压病的发生。高血压患者的规范管理和考核•目标血压：普通高血压患者血压降至：140/90mmHg以下；老年（≥65岁）患者：150/90mmHg；年青人、糖尿病、脑血管病、冠心病、慢性肾病患者血压降至：130/80mmHg。高血压双向转诊一转上级医院：1继发性高血压2难治性高血压3伴严重并发症或病情不稳定4需要协助完成特殊化验检查的5其他二转回社区：1诊断明确2治疗方案确定3病情稳定高血压管理工作考核•卫生行政管理部门组织每年一度的考核•考核内容：管理人数，管理率，规范管理率，人群知晓率，治疗率、控制率•原则：根据当地情况，实事求是，循序渐进•如完成70%随访次数为考核合格基层指南总结•高血压危害大；降压治疗效果好；•提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；•测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；•诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；•治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；•管理：科学分级管理：重点管理高危患者•预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次•双向转诊：维护患者利益，互利合作•考核评估：因地制宜，促进工作高血压防治总体思路测量血压→诊断评估→治疗管理→血压达标标准条件规范目标国际因地制宜安全有效＜140/90谢谢！