脓毒症相关血小板减少症

脓毒症相关血小板减少综合征血小板减少症（Thrombocytopenia）概述•血小板减少症（Thrombocytopenia）是指血小板记数低于正常范围所引起的病症。•血小板减少症分类：继发性血小板减少症和特发性血小板减少症。•血小板减少症的原因可能源于血小板产生不足，脾脏对血小板的阻留，血小板破坏或利用增加以及被血液被稀释，无论何种原因所致的严重血小板减少，都可引起典型的出血。ICU患者血小板减少的因素血小板减少的症状血小板减少可以引起一系列症状，如如鼻出血，牙龈出血，口腔粘膜出血，胃肠道也可出血、还可出现月经血量多、血尿等。皮肤上可出现大小不等的出血点或淤斑，多见于四肢，以下肢最常见，称为“紫癜”。ICU病人的血小板减少症（Thrombocytopenia）脓毒症病人非脓毒症病人82.7%17.3%7.5％92.5％•研究表明35%-59%的脓毒症患者可发生血小板减少，血培养阳性的患者血小板下降的发生率高达79.6%。•越来越多的研究证实，血小板是介导严重脓毒症患儿凝血和炎症反应的关键因素，是联系内源性和获得性免疫应答的桥梁，脓毒症发病过程中的多种因素促发血小板与内皮细胞的相互作用。GunterOLJr,AuBK,IsbellJM,etal.Optimizingoutcomesindamagecontrolresuscitation:identifyingbloodproductratiosassociatedwithimprovedsurvival.JTrauma,2008,65(3):527-534•Incaseofsystemicinflammatorysyndromes,suchastheresponsetosepsis,disseminatedintravascularplateletactivationmayoccur,whichwillcontributetomicrovascularfailureandtherebyplayaroleinthedevelopmentoforgandysfunction.Alowplateletcountisastrongandindependentpredictorofanadverseoutcomeincriticallyillpatients,therebyfacilitatingasimpleandpracticalriskassessmentinthesepatientsandpotentiallyguidingtheuseofcomplexorexpensivetreatmentstrategies.MarcelLevi,EsterC.Löwenberg.ThrombocytopeniainCriticallyIllPatients.SeminThrombHemost.2008.34(5):417-424脓毒症时基本免疫反应途径r=0117,P01001陈德昌,李红江,毛居卫,等.血小板及骨髓象变化在危重病临床监测中的意义[J].中华急诊医学杂志,2002,11(1):40-42.•血小板减少在感染性疾病特别是脓毒症中越来越表现为一个重要的、独立的与发病率和死亡率相关的指标。•多项研究显示，在ICU病人中血小板减少与多器官功能衰竭及死亡率之间存在密切的关系，在这些患者中，血小板减少提示存在严重的脓毒症且预后较差ZHENYULI，FANMUYIY，STEVEDA．etal．Plateletsasimmunemediators：Theirroleinhostdefenseresponsesandsepsis.ThrombasisResearch.2011.127:184-188．王娴,邓见玲.严重脓毒症患儿血小板减少原因剖析及处理对策分析[J].黑龙江医学,2013,37(8).•Patientswiththrombocytopeniahadsignificantlyhigherserumcreatinine,SOFAscore,vasopressorrequirement,lowerPaO2/FiO2ratioandhighermortalitythanthosewithoutthrombocytopenia(P0.05).HigherSOFAscore,lowP(a)O2/FiO2ratioandhighvasopressordosewereindependentriskfactorsfordevelopmentofthrombocytopenia.脓毒症时血小板为什么减少？•细菌毒素抑制血小板生成，或使血小板破坏增加，也可由于毒素影响血管壁功能而增加血小板消耗。•脓毒症发病过程中，血小板丢失或破坏增加以及激活的血小板进人外周血，黏附血管壁后外周血异常变化，造成血小板计数的下降，但其具体机制尚未阐明。•血小板的功能基本上分为四种:激活、黏附、聚集、分泌。•多种刺激都可导致血小板的激活,包括凝血酶、胰蛋白酶、胶原蛋白、二磷酸腺苷、肾上腺素、花生四烯酸代谢物、血小板激活因子和加压素等。一旦激活,血小板由通常的光盘形状改变成为球状、手臂样伸展的外观表现,促进其黏附至内皮细胞和其他的细胞上。免疫学因素•机体遭受打击之后，在脓毒症病人的体循环中可以出现很多EDTA依赖抗体，导致试管内血小板聚集致血小板减少。•研究表明，除DIC外大部分的脓毒症相关的血小板减少可能由免疫学机制导致，如在30%的ICU病人中检测出非特异的血小板相关抗体，非病原的IgG可与血小板表面的细菌产物结合，造成血小板表面变形或形成免疫复合物激活血小板。•Francois等研究显示，无明显原因的血小板计数降低的脓毒症患者中，64%的患者被发现有吞噬血细胞作用与高吞噬菌落刺激因子浓度。•有血小板相关抗体的病人具有直接针对糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的抗体，血小板通过VWF黏附于暴露的血管内皮细胞并发生反应性聚集，通过纤维蛋白原和糖蛋白Ⅲa/Ⅱb的相互作用，促进更多的血小板聚集，可能在脓毒症相关的血小板减少的发病中起一定作用。•Aim:astudytoassesstheincidenceandoutcomeofhemophagocytichistiocytosis(HH)inthrombocytopenicpatientswithsepsissyndromeorsepticshockandtodefinethepossibleassociationsbetweenHH,disseminatedintravascularcoagulation(DIC),andplatelet-associatedIgG(PAIgG)inpromotingthrombocytopenia.•Method:Twentyimmunocompetentthrombocytopenicpatientswereincluded.Bonemarrowaspirateswereobtainedfromeachpatienttoidentifyhemophagocytichistiocytes.Coagulationparameters,PAIgGlevels,andbacterialandviralinfectionswerestudied.•Result:TwelvepatientswithHHwereidentified.ThepresenceofDICandofPAIgGwereoftenassociatedwiththisdisease.Noherpesvirusinfectionwasdemonstrated.Eightofthe12patientswithHHandfouroftheeightpatientswithoutHHdied.•Conclusion:HHcouldbeinvolvedinthedevelopmentof•thrombocytopeniainimmunocompetentpatientswithsepsissyndromeorsepticshock.HHdoes•notseemtobeassociatedwithincreasedmortality.血小板与内皮细胞的相互作用•脓毒症发病过程中，血液循环中的血小板处于炎症介质和激活的凝血因子的“海洋”中，一旦被激活，血小板聚集在一起，为凝血复合物提供一个富含磷酯的表面，释放炎性介质，并穿越脉管系统，频繁地与其它细胞如白细胞，激活的内皮细胞相互作用。•血小板可以产生富含促凝血物质的微粒，导致机体呈高凝状态。最后，血小板与激活的内皮细胞相互作用，通过正反馈形式导致宿主反应的放大。在此过程中，血小板退隐到内皮细胞表面，这些退隐的血小板不可避免地被激活、破坏，不能回到循环中去，导致血小板计数下降。血小板对Toll样受体的表达与血小板减少•血小板一旦被激活，不但与激活的内皮细胞相互作用，还可以与淋巴细胞和吞噬细胞间相互作用，通过直接的细胞间作用或通过这些细胞释放各种物质。因此，血小板成分的释放对炎症反应有广泛影响。•Toll样受体控制着由天然免疫向获得性免疫的转变。TLR4是在人类发现的第一个Toll相关蛋白，分布在巨噬细胞、B/T淋巴细胞及脾脏、肝脏、肺脏及胎盘体等组织中，主要识别革兰氏阴性细菌表面的LPS，其信号转导可以通过核因子кB（NF-кB）激活细胞因子基因转录，如IL-1、IL-6和IL-8，介导B7家族成员表达活化，进而通过APC而活化T细胞。随着对TLR4的分子结构、识别受体、信号传导途径及基因缺陷型动物模型等研究深入，人们认识到TLR4作为连接天然免疫与特异性免疫的关键环节发挥着极为重要的作用。•研究发现除单核细胞外，血小板亦具有表达TLR的功能，LPS刺激的大鼠发生严重的血小板减少症与血小板表达功能性的TLR有关。仉红刚，修瑞娟.Toll-like受体在血管内皮细胞损伤中的作用.国外医学，临床生物化学与检验学分册，2003，24（3）：127•M-CSF可以加强外周血单核细胞对TLR-4的表达。•提示血小板对TLR的表达变化在血管内皮细胞免疫性损伤中起作用，血小板是机体抵御外来微生物的天然免疫反应中的一个重要介质。CognasseF，HamzehH，ChavarinP，etal.EvidenceofToll-likereceptormoleculesonhumanplatelets.ImmunolCellBiol，2005，83（2）：196.治疗•准确诊断、及时治疗以及纠正基础疾病是治疗血小板减少的关键。当血小板寿命缩短时，输注血小板不能使血小板数量持续上升，而且对于TTP-HUS综合症和肝素引起的血小板减少，输注血小板可能是有害的。因此，治疗时应当权衡出血的风险及输注血液成分治疗的潜在危险，避免输注血小板加重凝血机能的紊乱。•当出血危及生命或需要进行有创操作时，PLT50000/uL以及PLT10，000/uL的患者为防止致命的中枢神经系统出血，可以预防性输血小板。对于免疫介导的血小板减少患者静脉输注人免疫球蛋白可以迅速提高血小板数量。•ICU并发生血小板减少的54例脓毒症患者为研究对象,分为治疗组和对照组.两组患者均接受积极抗感染、对症支持治疗,治疗组自血小板下降第1天予以皮下注射重组人白细胞介素-111.5mg/kg,每日1次,疗程7~14d,当血小板≥100×109/L时停药。•结果治疗组在第7天及第14天血小板计数显著高于对照组(P0.05),血小板输注率显著低于对照组(P0.05);治疗组血小板恢复到50×109/L及100×109/L所需的时间较对照组显著缩短(P0.05);治疗组在第7天及第14天APACHEⅡ评分显著低于对照组(P0.05)。•结论脓毒症相关血小板减少症患者在积极抗感染治疗的同时加用重组人白细胞介素-11,可加速血小板数量的恢复,缩短血小板减少的持续时间,减少血小板输注,改善预后,而且重组人白细胞介素-11的不良反应轻微,可以安全有效地用于脓毒症相关血小板减少症。高红梅,王兵,李寅,等.重组