骨科深静脉血栓的预防

骨科深静脉血栓的预防和护理静脉血栓栓塞的流行病学（国外）DVT流行病学（外科各专业）2004ACCP7普外25%妇科16%髋关节置换50-60%膝关节置换40-84%多发性创伤50%心肌梗塞24%脑外科22%脊髓损伤67-100%中风55%骨科大手术后DVT的发生率（国内）邱贵兴等报道（THA及TKA术后DVT发生率）低分子肝素预防组11.8%(8/68)未预防组30.8%(16/52)两组术后下肢DVT发生率有明显差异(P＜0.05)余楠生等报道（2001~2005）髋关节置换术后20.6%(83/402)膝关节置换术后58.2%(109/187)过去人们认为亚洲人DVT及PE发生率低,但据不完全统计,情况并非如此。亚洲骨科大手术后深静脉血栓发生流行病学研究(AIDA)发现在亚洲,骨科大手术后DVT发生为31%(61/203例)。沉默的杀手大多数的DVT是没有症状的只有25%的DVT病人有临床症状。临床症状多为呼吸困难，气促，胸痛，晕厥，咯血等，不明显，不典型。在成年病人的常规尸解中检出1.5-30%的病例有血栓。众所周知DVT很可能没有症状而首发表现就是致命的肺栓塞。下表O’MEARA1998Fromthe“DepartmentofOrthopedicSurgery”PE引起的死亡人数195死前有DVT症状的百分比37（19%）入院时有PE临床症状的人数4（2％）血栓造成的危害美国每年有600,000DVT病人，50,000到200,000死于PEDVT3年后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT在美国DVT的发病率仅次于冠心病和高血压居第三位。目前在美国深静脉血栓导致的死亡位列死亡原因的前十位。血栓造成的影响深静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展慢性静脉血流不足腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张栓子通过尸解从髂静脉脱落的栓子静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死脚部静脉炎脚部静脉炎症TheFateofDVTEmbolusInfarctedareaMultipleemboliDeepVeinThrombosis栓塞严重性大面积栓塞（50%的肺循环）严重缺氧心血管功能衰竭死亡有症状的非大面积栓塞呼吸衰竭无症状PE肺动脉高压血栓的形成——Virchow(1840)三元图血液淤滞–血液循环流速减慢。静脉血液淤滞发生在术中及延长的术后卧床时间。血管壁损伤–发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中要扭曲血管。静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。凝结改变–术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。DVT的常见部位DVT常见部位左髂静脉股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉血栓形成的部位——股静脉O’Meara骨科杂志肺栓塞主要都是从近端DVT而来，75%的致命性肺栓塞都与股静脉DVT有关。骨科病人80-90%的DVT都发生在手术肢。股静脉血栓可自行生成，不需由小腿血栓向近端延伸。血栓形成的部位——股静脉每个尸解研究都证明了手术过程中大腿的弯曲和内收都造成了血管的折叠和扭曲骨科手术发病率高的原因下肢扭动和止血带导致血液停滞术中长时间被动体位、术中使用止血带、过度旋转和牵拉下肢及骨髓泥聚合产热使邻近血管内皮损伤人工关节置换术病人多属高龄，因大多合并多器官功能减退或合并器质性病变致血液呈高凝状态深静脉血栓形成的预防方法药物方法——有出血副作用西药方面低分子肝素（LMWH）（速碧凝、万脉舒）低剂量肝素（LDH）口服抗凝剂（利法沙班）中药方面红花注射液灯盏花素物理（机械）方法——方便，安全，无副作用早期活动，抬高下肢梯度压力弹力袜（ES）间歇充气压力泵（IPC）齐鲁护理杂志2010年第16卷第10期药物预防的缺陷出血副作用伤口或关节出血硬膜外血肿“由于使用低分子肝素作为外科手术，TKR，THR及脊髓外科手术后DVT预防方法，此类并发症的发生率为90%。”耽误时机“血栓50％在术中形成，术中和术后当日发生率最高。”O’Meara全髋成形术“手术当日是危险性最高的时段，低分子肝素在这段时期不能作为预防方法。”WoolsonandKnudson2001ChestGuidelines抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10,000个病人中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术病人中的出血并发症的危险性。16全髋成形术出血危险大出血小渗血“抗凝剂只能改变血液高凝状态，不能解决血液淤积和血管壁损伤的血栓形成因素。”Virchow’sTriad血栓的形成——Virchow(1840)三元图物理（机械）预防安全方便无创物理（机械）预防机械预防性治疗的作用血流缓慢凝结改变血管壁损伤使用不同预防方法对三因素的作用血流缓慢血管壁损伤凝结改变间歇充气压力泵梯度压力袜间歇充气压力泵梯度压力袜药物1.加快血液流速－－血液淤滞2.增加纤溶活性－－凝结改变人体工程学设计T.E.D.®抗栓袜T.E.D.--并非如此简单“尽管梯度压力弹力袜外表看上去很简单，但是其中的设计却很复杂，对于技术细节的关注可以得到有效的预防方法。”J.Caprini,MD低压袜（预防型）1.最适合卧床病人的梯度压力，被证明可以增加血流速度至少138%。（ArchivesofSurgeryVol.110,February1975）2.加快血液流速－－血液淤滞通过特定的梯度压力促进腿部的血液回流，减少血栓形成，同时也可减轻水肿、静脉曲张的疼痛和不适。压迫静脉防止静脉扩张以防止血管壁损坏TED特点之二TED编织方法经纬编织法横向：莱卡弹力丝环行编织（弹性大）纵向：尼龙（弹性小，无压力，不会对横向压力造成影响）TED过紧保护安全设计TED特点之三膝部针脚变化处腿弯压力减轻处三角连接片压力缓冲处大腿根部的双层三角连接片避免大腿止血带作用，确保股静脉的血液流动。确保袜子不会滑落，保证各个部位压力模式。T.E.D.压力袜的临床应用预防型/护理型治疗型压力梯度：18–14–8–10-8mmHg踝-小腿-膝-大腿中部-大腿上部适用范围术后制动或长期卧床的病人预防深静脉血栓，或治疗轻、中度水肿、静脉曲张，腿部保健。压力梯度：30-20mmHg踝-小腿适用范围治疗重度静脉曲张，及长时间乘坐交通工具不能活动；腿部健美。其他预防措施抬高患肢，高于心脏水平20-30cm踝泵运动建立有效饮水计划检测D二聚体有效指标建立有效饮水计划根据患者年龄建立饮水计划根据患者饮水用具作好饮水量的标记每班落实措施其他预防措施检测D二聚体有效指标0.5mmg/l﹥D二聚体﹤0.2mmg/l其他预防措施深静脉血栓栓塞护理措施绝对卧床休息，维持下肢功能位；保持大便通畅；注意观察抗凝药物的效果及不良反应，定期监测凝血功能；禁止热敷和挤压；避免下肢穿刺。如何进行护理体查护理体查视触动量演示谢谢！