切而知之谓之巧。脉诊有着悠久的历史,公元前五世纪著名医家扁鹊擅长候脉诊病。《史记·扁鹊仓公列传》曰:“今天下之言脉者,由扁鹊也。”《黄帝内经》记载了“三部九候”遍诊脉法;《难经》弘扬“独取寸口”候脉言病。西晋王叔和著《脉经》,集汉以前脉学之大成,分述三部九候脉法和寸口脉法等临床意义,确定了二十四脉,是我国现存最早的脉学专著。脉诊原理:脉象的产生,与心脏的搏动,心气的盛衰,脉管的顺畅,气血的盈亏个脏腑的协调作用有关。(一)心、脉是形成脉象的主要脏器1、心脏的搏动2、脉管的舒畅3、心阴与心阳的协调心脏一缩一张有节律的搏动,把血液排入脉管而形成脉搏。脉为血之府,是气血运行的通道肺有主气,司呼吸,朝百脉的功能。肺对脉的影响体现在肺与心及气与血的功能关系上。脾胃主运化水谷精微,统血的功能,为气血生化之源,又称“后天之本”。气血的盛衰和水谷精微的多寡,可表现为脉之“胃气”的多少。肝藏血,肝主疏泄的功能,是指肝具有贮藏血液,调节血量,调畅气机的作用,有利于使全身气血调畅,经脉通利,脏腑功能正常。肾藏精,为元气之根,是脏腑功能的动力源泉,亦是全身阴阳的根本。肾气充盛则脉搏重按不绝,尺脉有力,是“有根”的特征。(三)其他脏腑与脉象的关系(一)诊脉部位1、三部九候诊法:《素问·三部九候论》2、人迎寸口诊法:《灵枢·终始》3、独取寸口诊法:《素问·五脏别论》4、寸口趺阳或太谿脉诊法:汉·张仲景《伤寒杂病论》寸口部位切脉始见《内经》,《难经》对此有较详细的论述,并提出寸口脉与脏腑相对应的分属关系。部位:位于手腕桡骨茎突内侧的一段动脉(桡动脉),古代又称“气口”或“脉口”。历代医家在此部位切按动脉搏动的形象,推测人体生理、病理状况,是中医诊察病证的方法之一。原理:寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变?是脉之大会——太渊为肺经源穴,肺朝百脉;脾肺同为太阴经——两经均起于中焦。脾为后天之本,气血生化之源;肺气靠脾气不断充养。位置浅显——便于操作。左手:心、肝、肾右手:肺、脾、肾(命门)诊脉指法要领概括为:三指平齐、中指定关、以指目按脉脊,以及举、按、寻、总按、单诊等指法。1、举法是指用较轻的指力,以体察脉搏部位的方法。亦称“轻取”或“浮取”。2、按法是指用较重的指力,甚至按到筋骨体察脉象的方法。此法又称“重取”或“沉取”。3、寻法寻是寻找的意思。用力适中按至肌肉以体察脉象的方法称为中取。指力从轻到重,或从重到轻,左右推寻,调节最适当的指力,寻找三部脉动最明显的部位,统称寻法。又称中取。4、总按即三指同时用力诊脉的方法。从总体上辨别寸关尺三部和左右两手脉象的形态、脉位的浮沉等。总按时一般指力均匀。5、单诊用一个手指诊察一部脉象的方法。主要用于分别了解寸、关、尺各部脉象的形态特征。1、平息平息是指医生在诊病是注意调整呼吸。以每次呼吸脉动4次,闰以5次计算。2、体位诊脉时病人的正确体位是正坐或仰卧,前臂自然向前平展,与心脏置于同一水平。3、诊脉时间诊脉的时间以清晨(平旦)未起床、末进食时为最佳。《素问·脉要精微论》:诊法常以平旦,阴气未动,阳气未散,饮食未进,经脉未盛,络脉调匀,气血未乱,故乃可诊有过之脉。1、脉位:位是指脉动部位的浅深。其变化受气温季节影响,夏秋季较浮,冬季较沉。当外邪侵入机体时,邪在肌表脉较浮,外邪深入于里时,浮脉少见;内伤杂病脉位多不浮。2、脉率:数是指脉搏频率的快慢。脉率的快慢与病性的寒热、情绪、运动、饮酒、睡眠等因素有关,发热脉数,阳虚脉迟,情绪、运动、饮酒可致脉率加快,睡眠则使脉率减慢。3、脉形:形是指脉动的轴向长短和径向的粗细。脉形受形体高矮影响,形体高大者则脉形较大较长;形体矮小者则脉形较细较短。此外,也与气血的充盈度、心脏收缩力的强弱、血管紧张度等因素有关,若气血充盈、心肌收缩有力,血管紧张度适中,则脉象指感盈满和缓,从容有力。4、脉势势是指脉象搏动往来的趋势,与心脏和外周阻力影响有关,包含着脉象流利度、血管紧张度、脉律的均匀度。(一)、正常脉象的特点1、有胃:脉有胃气表现在脉位居中,不浮不沉;脉率调匀,不快不慢;脉力充盈,不强不弱;脉道适中,不大不小;脉势和缓,从容流利。2、有神:(1)应指有力柔和;(2)节律整齐。3、有根:(1)尺脉有力、(2)沉取不绝,所以有“尺以候肾”、“沉取候肾”的说法。1、年龄:儿童脉象多小数,青年脉象多平滑,老人脉象多弦硬。2、性别:妇人脉象较濡细而带数,妊娠脉象多滑数。3、形体:肥胖者脉象多沉细,消瘦者脉较浮大。身材高大者脉象较长,矮小者脉象较短。4、运动、饱餐、酒后:气血流畅,脉滑.5、精神情志:人在恐惧、兴奋、忧虑、紧张等情绪变化时,都可以引起脉象变化,当情绪宁静之后,脉象亦可恢复正常。6、四时气候《素问·平人气象论》春胃微弦、夏胃微钩、秋胃微毛、冬胃微石概括四季平脉7、地理环境:北方之人脉多强实,南方之人脉多软弱。8、脉位变异:寸口不见脉搏,而由尺部斜向手背,称为斜飞脉。若脉象出现于寸口的背侧,称为反关脉。此属于挠动脉解剖位置的变异,不属于病脉。(一)浮脉脉象特征:轻按即得,重按力减;举之有余,按之不足。如水漂木。临床意义:主表证,亦见里证。当外邪侵袭肌表,人体正气趋向肌表以御外邪,故脉气鼓动于外,脉象显浮。浮而有力,邪盛正不虚;浮而无力,体虚外感,邪盛而正虚;若脉浮紧,外感风寒,寒主收引,血脉拘急所致;若脉浮数,外感风热,热则血流薄疾所致。浮脉亦见于虚证。久病体虚脉见浮而无力,阳气虚衰,虚阳外越,脉浮无根,又称虚浮脉。故《濒湖脉学》说:“久病逢之却可惊。”(二)沉脉脉象特征:轻取不应,重按始得,举之不足,按之有余。其脉搏显现的部位较深可理解为“深脉”。临床意义沉脉为里证的主脉。邪郁于里,气血内困则脉沉有力,属于实证;若脏腑弱,正气不足,阳虚气陷不能升举则脉沉无力。有的人两手六部脉象都沉细,但无病候称为六阴脉,亦属于正常生理现象。(三)、迟脉脉象特征:脉象特征脉来缓慢,一息脉动三一四至临床意义主里寒证,亦可见于邪热结聚的里实证迟而有力为实寒;迟而无力为虚寒。寒邪凝滞或阳气虚弱失于温运而致。若邪热结聚,伴腹满便秘、发热等胃肠实热证,经脉阻滞,也可出现迟脉,如《伤寒论》阳明腑实证即属此类,故脉迟不可一概认为是寒证。入睡或运动员可出现迟脉,属于生理性迟脉(四)、数脉脉象特征脉来急促,一息五一六至。临床意义数脉主热证。亦可见于虚证。数而有力为实热;数而无力为虚热。邪热亢盛,气血运行加速则脉数有力;久病阴虚,虚热内生则脉数无力或细数;浮大虚数,按之空豁为虚阳外浮。正常人在运动或情绪激动时脉率加速。小儿脉率与年龄成反比,即年龄越小,脉率越快。儿童一息六至左右(每分钟110次左右);婴儿一息七至左右(每分钟120次左右)均为正常生理脉象(五)、虚脉脉象特征三部举之无力,按之空豁。临床意义虚脉主虚证。见于气血两虚,气虚无力推动血行,搏击力弱故脉来无力;气虚不敛则脉道松弛,故按之空豁。血虚不能充盈脉道,则脉细无力。迟而无力多阳虚,数而无力多阴虚。(六)、实脉脉象特征脉来充盛有力,其势来盛去亦盛,应指幅幅,举按皆然,为一切有力脉的总称临床意义实脉主实证。由邪气亢甚而正气不虚,正邪相搏,气血壅盛,脉道充满所致,脉实而偏浮数为实热证,实而偏沉迟为寒实证。若久病出现实脉则预后不良,往往为孤阳外脱的先兆,但必须结合其它症状加以辨别实脉见于正常人,必兼和缓之象,且无病症表现。两手六部脉均实大,称为六阳脉。为气血充盛,脉道充盈,搏动力强所致。(七)洪脉脉象特征脉形宽大,来盛去衰,来大去长,应指浮大而有力,滔滔满指,呈波涛汹涌之势。临床意义洪脉主热甚。多因邪热亢盛,内热充斥而致脉道扩张,气盛血涌所致;若泄利日久或呕血、咳血致阴血亏损,元气大伤亦可出现洪脉,但应指浮取盛大而沉取无根或躁疾,此为明精耗竭,孤阳将外越之兆。此外,夏令阳气亢盛,脉象稍现洪大,为夏令之平脉。(八)、细脉脉象特征脉细如线,应指明显,切脉指感为脉道狭小,细直而软,按之不绝。临床意义主气血两虚,诸虚劳损,又主伤寒、痛甚及湿邪为病。营血亏虚不能充盈脉道,气不足则无力鼓动血液运行,故脉道细小而软弱无力;又有暴受寒冷或疼痛,脉道拘急而收缩,则脉细而兼弦紧,或湿邪阻遏脉道则脉象细缓。故细脉不得概言为虚。(九)、滑脉脉象特征往来流利,如盘走珠,应指圆滑。临床意义主痰饮、实热、食积诸证。滑脉亦是青壮年的常脉,妇人的孕脉。正常人脉滑为平脉,是营卫充实之象。(十)、涩脉脉象特征形细而行迟,往来艰涩不畅,脉率和脉力不匀,应指如轻刀刮竹,故可理解为不流利脉。临床意义主伤精、血少、痰食内停、气滞血瘀等征。涩而有力为实证;涩而无力为虚证。若精血衰少,津液耗伤,不能濡养经脉,致血行不畅,故涩而无力;若痰食胶固,脉道不畅,或血瘀气滞,导致血脉痹阻,则脉涩而有力。(十一)、弦脉脉象特征端其以长,如按琴弦,脉势较强、较硬。临床意义主肝胆病,诸痛症,痰饮、疟疾病。亦主虚劳或老年健康者。弦为肝脉。七情不遂、痰饮内蓄、疼痛等原因,均可使肝失疏泄,气机失常,经脉拘急,以致脉来劲急而弦。痰饮内蓄,脉多弦滑;虚劳内伤,中气不足,肝木乘脾土,则脉来弦缓:肝病及肾,损及根本,则脉弦细。若脉弦劲如循刀刃,为正气已败,病多难治,胃气衰竭的表现。有一定临床上意义。除病理性弦脉外,春令平人脉象微弦,由于初春阳气主浮而天气犹寒,脉道稍带敛束,故脉如琴弦之端直而挺然,此为春季平脉。健康中年人,脉多兼弦,老年人脉象多弦硬,为精血衰减的征象。是属于生理性退化的一种征象。(十二)、结脉脉象特征脉来缓慢,时而一止,止无定数。临床意义主阴盛气结,寒痰,血瘀,积聚;亦主气血虚衰。由气、血、痰、食停滞及寒邪阻遏经络,致心阳被抑,脉气阻滞,故脉来迟滞中止,结而有力;若气虚血弱导致脉来迟而中止者,则脉结而无力。真脏脉又称“败脉”、“绝脉”、“死脉”、“怪脉”。其特点是无胃、无神、无根,在疾病重危时出现的脉象,是病邪深重,元气衰竭,胃气已败的象征。元.危亦林将真脏脉归纳为“十怪脉”,根据真脏脉的主要形态特征,大致可以分成三类。1、无胃脉以无冲和之意,应指坚搏为主要特征。2、无神脉以脉率无序,脉形散乱为主要特征。3、无根脉以虚大无根或微弱不应指为主要特征。(一)诊妇人脉妇人有经、孕、产育等特殊的生理活动和相关的疾病,其脉象亦随之出现相应的变化。1、诊月经脉(1)月经将至左关、尺脉忽洪,大于右手,伴口不苦,身不热,腹不胀。(2)月经已至气血调和者,脉多滑利。(3)月经不利脉为寸关脉调和而尺脉弱或细涩。(4)妇人闭经精血亏少之虚闭,脉多尺脉虚细涩;若气滞血瘀之实闭,脉为尺脉弦涩;痰湿阻于胞宫之经闭,脉多弦滑。2、诊妊娠脉已婚妇女月经正常,若突然停经,脉滑数冲和,尺脉尤显,兼有饮食偏嗜,呕恶等是妊娠表现。《素问·平人气象论》“妇人手少阴脉动甚者,妊子也。”指出妊娠脉象特点是少阴脉(神门及尺部)脉动加强,此为血聚养胎,胎气鼓动肾气所致。如果受孕后因母体气血亏损或胎元不固,或经产妇亦可见脉细软,或不滑利,应当引起重视。此外,妊娠停经之脉须与疾病引起的闭经之脉相鉴别。妊娠脉多滑,闭经脉多涩。3、诊临产脉临产的脉象特点,历代医家有不同的阐述《诸病源候论》说:“孕妇诊其尺脉,急转如切绳转珠者,即产也。”又如《医存》说,“妇人两中指顶节之两旁,非正产时则无脉,不可临盆,若此处脉跳,腹连腰痛,一阵紧一阵,乃正产时也。”说明临产时脉象有变化。4、诊死胎脉妊娠妇女脉沉而涩,多提示精血不足,胎元已受影响;若涩而无力是阳气虚衰,胞中死胎。(二)诊小儿脉小儿寸口部位狭小,难以区分寸、关、尺三部,而且小儿就诊时容易惊哭,惊则气乱,气乱则脉无序,故难以诊察。因此,小儿科诊病注重辨形色、审苗窍。1、诊小儿脉方法诊小儿脉的方法归纳为“一指定三关”。2、小儿脉象主病小儿脉象一般只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧。以辨别阴阳、表里、寒热和邪正盛衰,不详求廿八脉。数为热,迟为寒,浮为表,沉为里。强弱可测虚实,缓紧可测邪正。沉滑为食积,浮滑为风痰。紧主寒,缓主湿,大小不齐多食滞。1、舍脉从症当症真脉假时,必须舍脉从症。如热结胃肠而脉迟。2、舍症从脉当脉真