急诊多发伤护理查房(完整版)

急救中心：范宏艳李菊兰钟炳李楷目的：了解全身多发伤病人的急救护理要点护理要点掌握2015版心肺复苏术重点解决问题:针对多发伤患者病情，制定切实可行的急救流程梳理四人配合抢救具体分工概述致伤因素临床特点治疗护理原则入院情况病情变化患者现状抢救护理流程搬运与转运相关知识病史汇报抢救与护理总纲入院情况介绍患者无名氏、男、30岁，于2015.11.02.10:35AM由120送入我科，平车推入抢救室。入院时患者神志淡漠，面色苍白、呼吸急促，R30次／分,四肢湿冷、口唇发绀，BP80／50mmHg,心率120次／分。院前医生代诉：约一小时前不慎自约10米高处坠落，伴短暂意识丧失（具体受伤时间及姿势不详细）。院前诊断：1.高坠伤2.多发伤3.创伤性脑病4.失血性休克，院前给予后颈托外固定后转送入院.现病史患者意识淡漠，精神差，口唇发绀，全身皮肤湿冷，无二便失禁。自诉眩晕伴头痛，颈部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼痛伴活动受限。专科体查患者头颅无畸形，后枕部有一约3*3cm大小皮下血肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，睑结膜苍白，右侧胸廓表皮擦伤伴触疼，胸廓挤压试验阳性，右肺呼吸音低，腹肌紧张呈板状腹，广泛压痛、反跳痛，左胫腓骨中下段肿胀，可触及骨擦感，脊柱检查未见明显异常，肛门指检未见明显异常。在体查过程中患者突发心跳呼吸骤停，即可给予心肺复苏术，7分钟后恢复窦性心律。继续完善相关检查，请相关科室会诊。初步诊断失血性休克多发肋骨骨折？血气胸？肝脾破裂？脑出血？患者于10:30入院，10:32建立第一组静脉通道，给予林格液500ML静滴，同时抽血备查。10:35建立第二组静脉通道，给予生理盐水500ML静滴。10：31保持呼吸道通畅，给予高流量引起吸入，保持血氧饱和度在95%以上。10:31心电监测示：P120次／分、R30次／分、BP80／50mmHg。通知行政总值班，立刻开通绿色通道，完善各项检查，请相关科室会诊。10:37：突然出现室颤，意识丧失，呼之不应，大动脉搏动不可触及，血氧饱和度持续下降，立刻请内科医生协助抢救。即刻给与胸外按压、开放气道、呼吸气囊辅助呼吸，肾上腺素1mg静推1次/3min10:38行电除颤一次（双向150J），胺碘酮150mg静推一次药物复律治疗10:39后气管插管冲成功（距门齿24厘米）、呼吸机辅助呼吸（容量控制模式10:44心跳恢复、为窦性心律，律不齐，停止胸外心脏按压，继续呼吸机辅助呼吸10:45行床边心电图，结果示：10:50行床旁胸腔彩超、全腹彩超，结果示：盆腔少量积液，左侧胸腔少量积液。肝、胆、胰、脾、双肾及双肾上腺、膀胱未见明显异常10:50行留置导尿，引出清亮尿液100ml,抬高下肢以利回心血量，密切监护患者，严密观察病情变化，注意保暖。请心内科会诊：积极止血、扩容，注意补液速度，避免发生急性左心衰，动态观察血压，心率变化。10:52患者双侧瞳孔不等大（左侧1mm右侧3mm）怀疑脑疝形成。立刻给予20%甘露醇125ml静滴以降颅压，给予亚低温治疗仪减低颅温治疗；请神经外科会诊，会诊意见：给与脱水对症处理，急诊行头颅CT检查，积极备术，并呼叫神经外科二线会诊。10:52出现血氧饱和度持续下降，右肺呼吸音消失，气管左移，胸外科会诊意见：即刻备胸穿包，行胸腔闭式引流术，引流出红色液体约40ML。积极抗休克治疗。10:52分出现血压持续下降、腹部膨隆、腹膜刺激症加重，立刻给予多巴胺180mg以10ml/h静脉泵入升压治疗；加压输液加快输液速度通知输血科配血送血；立刻准备深静脉置管（由于患者颈椎疑有损伤，首选右侧股静脉行深静脉置管术）普外科会诊意见：积极抗休克、补充血容量，急诊行剖腹探查术最后诊断：失血性休克、多发肋骨骨折、血气胸、肝脾破裂、脑外伤、左胫腓骨骨折于11:15分患者转入ICU继续接受治疗.1423密切观察T、P、R、BP；意识状态、肢体温度、皮肤和甲床色泽观察颈静脉充盈度记录每小时尿量，观察记录胸腔引流液的颜色、性状、量重视多发伤员急救心理护理转运前准备准备急救药品、氧气及心电监护仪、呼吸气囊告知签字医护陪同通知相关科室，通知电梯工作人员。静脉通路、尿管在位通畅密切观察生命体征，看面色，看监护，手摸脉搏，看胸廓起伏。在转运途中注意保持气道通畅、各管道通畅，注意保暖.给病人足够的心理关怀、稳定病人情绪；对于意识障碍、躁动的病人，应采取适当的约束。患者安全送达后与病区护士做好详细交接及记录。多发伤定义多发伤：由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。创伤严重程度分级（injuryseverityscore,ISS)≧16者为严重多发创伤严重多发伤是损害人类生命和健康的三大杀手（心血管疾病，肿瘤，创伤）之一易混淆的概念联合伤：是指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。复合伤：两个或两个以上致伤因子相继作用于人体所造成的损伤。创伤机械性的钝力或利器：交通事故高空坠落刀刺爆炸致伤因素三大死亡高峰：123出现在伤后数分钟内，为即时死亡，死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管破裂，往往来不及救治。出现在伤后6-48小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”如抢救迅速即时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡，这类病人是抢救的主要对象出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或脏器功能衰竭临床特点伤情评估危及生命的伤情评估气道情况，呼吸情况，循环情况，中枢神经系统情况四肢心脏呼吸神经骨盆头颅动脉脊髓腹部全身伤情评估休克：主要原因是出血骨盆骨折股骨骨折多发性骨折严重的开放性骨折并发重要内脏器官损伤骨折出血量评估（一）现场救治心肺复苏开放气道安全转运包扎止血抗休克骨折固定多发伤的救治（二）院内救治先治疗，后诊断迅速危及生命，又可逆转的严重情况先处理边治疗，边诊断多发伤的救治（三）牢记VIPCO程序Ventila-tion通气Infusio-n输液抗休克Pulsati-on心肺脑复苏Controlbleedin-g控制出血Operati-on确定性手术治疗多发伤的救治（四）速度是多发伤救治的灵魂速度是多发伤救治的灵魂黄金一小时是从创伤到在手术室内给予决定性处理的理想时间包括紧急呼救，现场抢救，转运到医院，急救部和确定性手术缩短院内处理时间是提高救治水平的关键多发伤的救治（五）进一步治疗进一步治疗手术治疗观察预防并发症营养支持预防感染多发伤的救治院内心跳呼吸骤停患者的急救配合抢救现场：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！手忙脚乱，不知所措，不去评估病人意识状态、呼吸及脉搏并及时启动急救系統，没有根据情况采取紧急抢救措施，等医师到来才开始急救开始沒有检查颈动脉，太依赖机器即先装上心电监护确定病人沒有心跳才开始CPR，或等着找静脉管路急救時没有分工合作，一拥而上，多人重复做同样的事情抢救站位图床抢救车呼吸机护士乙护士甲医生吸痰器护士丙甲护士乙护士主管护士/高年资护士/护士长主要负责呼吸系统，保持呼吸道通畅吸氧，协助医生气管插管，接呼吸机密切观察病情变化负责抢救现场的全程指挥甲职责丙护士三人抢救法三人抢救法中年资护士主要负责循环系统快速建立多个大的静脉通抽血，配血，输血心电监护,协助医生除颤，必要时作外心脏按压执行所有的口头医嘱，配合医生作各种穿刺检查乙职责甲护士乙护士丙护士低年资护士协助头位与腰位护士的工作必要的压迫止血包扎清理陪员，联络相关科室抢救临时记录丙职责甲护士乙护士丙护士三人抢救法2015心肺复苏指南更新要点背景2015年10月15日，新版《美国心脏学会CPR和ECC指南》隆重登场。时隔5年，AHA会对指南的哪些部分进行更改？是否提出了颠覆性的观点？在新的心肺复苏指南中强调如何做到快速行动、合理培训、使用现代科技及团队协作来增加心脏骤停患者的生存几率。以下为该指南的14大更新要点：1.快速反应，团队协作施救者应同时进行几个步骤，如同时检查呼吸和脉搏，以缩短开始首次按压的时间；由多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、设置除颤器同时进行）。2.生存链「一分为二」AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救体系，另一链为院外急救体系。院外急救手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用院内急救院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。3、按压深度变更首次规定按压深度的上限：在胸外按压时，按压深度至少5厘米，但应避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿[小于一岁]至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即5～6厘米。4、按压的频率按压频率规定为100～120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。别再使劲按了！费劲！新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60英里/小时的速度不中断行驶，则实际行驶距离为一小时60英里。以60英里每小时的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为―小时的英里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。5、离开胸壁为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。6、通气无论是否因心脏病所导致的心脏骤停，医护人员都应提供胸外按压和通气。旧版指南仅指出，急救人员和院内专业救援人员都可为心骤停患者实施胸外按压和人工呼吸。7、除颤10年的指南中，在AED就绪时，应先进行1.5-3分钟的CPR,然后再除颤。最新版则提出：当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。8.瘾君子的福音若患者有疑似生命危险或与阿片类药物相关的紧急情况，应给与纳洛酮。瘾君子的福音！对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和BLS施救者给与肌肉注射或鼻内给予纳洛酮。9、加压素被「除名」10年版指南认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南「除名」。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。10、及早冠脉造影新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。11、及早PCI患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEME