糖尿病神经病变的筛查诊断及治疗2018-6-20

•糖尿病神经病变的诊断与治疗•目录糖尿病神经病变的定义与临床表现糖尿病自主神经病变的筛查与诊断糖尿病神经病变的治疗41糖尿病周围神经病变的筛查与诊断23糖尿病神经病变定义要点提示：•糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以后者多见。糖尿病神经病变的发生与糖尿病病程、系统控制等因素相关，病程达10年以上者，易出现慢性的神经病变临床表现。易出现明显的神经病变临床表现。要点提示：•糖尿病中枢神经病变是指大脑、小脑。脑干、脊髓1级运动神经元及其神经纤维的损伤，另外还包括在脊髓内上行的感觉神经纤维的损伤。糖尿病周围神经病变是指周围神经功能障碍，包含脊髓神经、颅神经及植物神经病变，其中以远端对称性多发神经病变最具代表性。2017美国糖尿病协会有关糖尿病神经病变的立场声明•指出：远端为主的对称性的多发神经病（distalsymmetricpolyneuropathy，DSPN）和糖尿病自主神经病，特别是心血管自主神经病（ardiovascularautonomicneuropathy，CAN），是迄今为止研究最多的神经病变类型。还存在一些特殊类型DN。预防DN成为糖尿病防治中的关键一环。•声明强调，DN是最常见的糖尿病慢性并发症之一，累及的神经症状及其临床表现纷繁复杂。及早识别和适当治疗DN十分重要，因为：（1）DN的诊断是排他性诊断，非糖尿病所致的神经病变也可以存在于糖尿病患者，这些病变可以有特殊的治疗方法。（2）对于症状性DN，可以有多种治疗选择。（3）有50%的糖尿病周围神经病可以是无症状的，例如，糖尿病足病患者因足部无感觉而处于风险之中。（4）识别并治疗糖尿病自主神经病变可以改善症状，减少不良事件和改善生活质量。糖尿病周围神经病变定义糖尿病周围神经病变是最为常见的糖尿病神经病变病变(英文：DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。最具有代表性：远端对称性多发性神经病变DPN应为排除性的诊断糖尿病周围神经病变分型2013版中国2型糖尿病防治指南远端对称性多发性神经病变近端运动神经病变非对称性的多发局灶性单神经病变多发神经病变自主神经病变L2\L3\L4等高腰段神经病变主要累及肌肉DPN局灶性单神经病变心血管自主神经病变消化系统自主神经病变泌尿生殖系统自主神经病变其他自主神经病变直立性低血压、晕厥、冠脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停、猝死吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻、排便困难尿障碍、尿潴留、尿失禁、性欲减退、阳痿、月经不调体温调节、出汗异常，静脉扩张、对低血糖反应迟钝糖尿病自主神经病变糖尿病自主神经病变分型起病潜伏缓慢，但糖尿病确诊1年内即可发生，累及多个系统神经，所以病状表现多样。LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA疼痛－－烧灼感、浅表感觉阈值和痛觉阈值降低温热觉受损出汗减少足部凉定量感觉测定和皮肤活检异常压力觉、反射、肌电图正常小神经纤维神经病变的临床表现LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/ACCA大神经纤维感觉神经病变的临床表现振动觉受损疼痛－－深部、刺痛麻木感、共济失调手足部小肌肉萎缩乏力血流增加－足热临床症状汗液有味呼吸困难直立性低血压胃肠道麻痹糖尿病性腹泻神经性膀胱勃起不能神经性水肿Charcot关节炎亚临床异常瞳孔反射异常食道功能紊乱心血管反射异常对低血糖的反应性调节反射减退外周血流增加自主神经病变的临床表现糖尿病周围神经病变(DPN)诊断标准DSPN诊断标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。13排除其他病因•1、颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）•2、脑梗死、格林-巴利综合征•3、严重动静脉血管性病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，•4、药物尤其是化疗药物的神经毒性作用,肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤如根据以上检查仍不能确诊，可做神经肌电图检查鉴别DSPN的筛查•糖尿病DSPN是DPN中最常见的类型，2型糖尿病确诊时，1型糖尿病在诊断后5年至少每年筛查1次。•有典型症状者易于发现和诊断，无症状者需要通过体格检查或神经电生理检查做出诊断。在临床工作中联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉等5项检查来筛查DPN，最常用的方法为用128hz的音叉评估震动觉以及10g尼龙丝评估压力觉以明确足溃疡及截肢的风险。4、神经病变综合评分(NCS)系统5、密歇根神经病变筛查工具(MNSI)6、多伦多临床评分系统(TCSS)1、神经症状评分(NSS)系统2、神经缺陷评分(NDS)系统3、糖尿病神经检查(DNE)系统问卷调查评分系统筛查流程17糖尿病神经症状既往病史鉴别有无其他类似临床症状和体征的病变有转神经内科或骨科等相关科室有踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉*需完成全部五项检查踝反射针刺痛觉温度觉振动觉压力觉*需完成全部五项检查无无是否具有阳性体征临床诊断DSPN神经传导功能检查确诊DSPN一项或一项以上正常异常是否具有阳性体征疑似DSPN神经传导功能检查确诊DSPN正常异常无一项或一项以上神经传导功能检查无DSPN亚临床DSPN无异常正常诊断分层确诊：•确诊：有糖尿病DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常。•临床诊断：有糖尿病DSPN的症状，1项体征阳性；无症状2项（含两项）以上体征阳性。•疑似：有糖尿病DSPN的症状无体征；无症状有1项体征阳性。•亚临床：无症状及体征，仅存在神经传导功能异常。传统临床常用方法：常规临床检查：反射、感觉检查（温度、触觉、痛觉、位置觉、震动觉）、自主神经功能试验优缺点：阳性发现对诊断帮助大；需要经验、仔细认真和专科技术五项简单筛查方法踝反射振动觉压力觉针刺痛觉温度觉操作目的深反射检查，针对胫神经的传导功能深感觉评估。初步评估粗感觉纤维的功能深感觉评估。初步评估粗感觉纤维的功能浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能浅感觉评估，初步评估细感觉纤维的功能判断标准当双侧踝反射同时出现减弱或消失时判断为阳性；只有单侧出现踝反射减弱、消失、亢进和正常时均判断为阴性。记录患者回答错误的次数。在每侧3次询问中，患者回答错误2次或3次全错，即判断为该侧振动觉缺失，患者回答错误0次或1次，即判断为该侧振动觉存在。任意一侧振动觉缺失，即判断阳性；双侧振动觉存在，则判断为阴性。记录患者未感受到压力觉部位。在每侧3个部位的检查中，只要有1个部位患者未感觉到压力觉，即判断该侧压力觉缺失；3个部位均能感受到压力觉，则判断该侧压力觉存在。任意一侧压力觉缺失，即判断为阳性；双侧压力觉均存在，则判断为阴性。任意一侧针刺痛觉缺失，即判断为阳性；双侧针刺痛觉均存在，则判断为阴性。记录患者温度觉正常或异常。任意一侧温度觉异常，即判断为阳性；双侧温度觉正常，则判断为阴性。1.检查环境安静、舒适，温度适宜（25℃左右）2.注意避开溃疡、疤痕、胼胝和坏死组织等部位3.检查前先检查患者的正常感觉/反射部位作为参照4.不要让患者看到或听到筛查仪器，以免对患者造成主观干扰5.双侧都要检查（除踝反射要双侧同时减弱或消失才可判断为阳性外，其余四项感觉只要单侧异常或缺失就可判断为阳性）需要注意的共性问题：音叉振动觉筛查128Hz音叉振动觉常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在。压力觉筛查10g单丝压力觉Semmes-Weinstein单丝(510g单丝)以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。神经电生理检查神经电生理检查神经传导速度（MCV）包括双侧尺神经、正中神经、胫神经、腓总神经的运动传导速度和双侧尺神经、正中神经、腓浅神经、腓肠神经的感觉传导速度。存在两项或两项以上减慢者为阳性。体感诱发电位（SEP）波幅腕部刺激正中神经，踝部刺激胫后神经正中神经波峰潜时N20（男＜20.1ms，女＜19.8ms）；胫后神经波峰潜水时P40（男＜42.4ms，女＜49.3ms）任一异常为阳性。涵盖薄髓和无髓神经纤维，反映轴突的功能NCV神经电生理检查－神经传导功能检查(NCV)优点缺点最客观/准确重复性好与临床终点相关代表DSP的病理标志纳入体位因素/F波检测等提高诊断的灵敏度仅能检测大纤维功能不能用于常规检测些许不适受外部因素影响（如肢体温度等）可评估周围有髓鞘粗纤维神经传递电信号的能力，若神经髓鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。通常检测：正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等适用于上述检查高度怀疑DPN的病人特点1、糖尿病患者的温度觉阈值、振动觉阈值显著的高于年龄匹配的正常人；2、糖尿病患者温度觉阈值异常率显著的大于振动觉阈值，提示小神经纤维受损比大神经纤维更常见；3、定量温度觉检查对糖尿病周围神经病变的诊断敏感性高于定量振动觉检查及感觉神经传导速度；4、糖尿病患者温度觉阈值、振动觉阈值与血糖无显著相关性。定量感觉检查周围神经MRI成像技术核磁共振成像技术应用在观察检测神经病变上，MRI可区分压力性多发性神经根病、浸润性神经丛病、肿瘤压迫神经丛。应用MRI检查发现临床及亚临床DPN患者脊髓面积均较正常人有所缩小，表明在DPN早期即有脊髓受累。角膜共聚焦显微镜糖尿病患者角膜敏感度下降，神经纤维束减少，角膜共聚焦显微镜可以使角膜放大700倍，检测角膜神经纤维密度，提高C纤维和Aδ角膜神经纤维的定量检测，是非侵入性技术，能精确地评估角膜神经受损及修复程度。角膜神经损伤与躯体神经病变严重性直接相关，检测角膜感觉缺失可以评估角膜敏感度下降和DPN严重性的关系，是一个新的神经病变筛查工具。周围神经MRI成像技术及角膜共聚焦显微镜1、糖尿病自主神经病变是常见的并发症2、临床特征具有隐匿性、复杂性、危害性5、临床医生认识不足，应提高认识。4、治疗方法较少，疗效不明显3、检测手段有限，误诊率、漏诊率高要点糖尿病自主神经病变筛查要点消化系统自主神经病变：•表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等。胃电图、胃排空的闪烁图扫描（测定固体和液体食物排空的时间）等有助于诊断。糖尿病消化系统自主神经病变诊断：糖尿病消化系统自主神经病变筛查：胃排空测量法磁示踪法电阻抗法醋氨酚吸收率插管法实时超声显像法胃肠钡餐放射法闪烁图法心血管自主神经病变：•表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心脏骤停或猝死。可以采用心率变异性及体位性血压变化测定、24h动态血压监测等辅助诊断。心血管系统自主神经病变DCAN筛查：DCRM1、24小时动态心电图频率区段分析2、Valsava动作比值3、深呼吸心律差4、30/15比值5、卧位反应及S：L1比值6、卧立位血压差7、握拳测试8、S：L2比值9、影像学检查方法(核素显像)泌尿生殖系统自主神经病变：•性功能障碍，在男性表现为勃起功能障碍和（或）逆向射精。在女性，表现为性欲减退，性交疼痛。对于勃起功能障碍应考虑