糖尿病肾病与神经病变D

糖尿病肾病江苏省老年医院江苏省省级机关医院江苏省老年医学研究所慢病与健康管理研究中心欧阳晓俊概念更新—从DN到CKD,DKD糖尿病肾病（DiabeticNephropathy,DN）慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）糖尿病肾脏疾病（DiabeticKidneyDisease,DKD)糖尿病肾病分期I期：肾小球高滤过，肾脏体积增大II期：间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率(UAE)正常(20μg/min或30mg/d)，病理检查可发现肾小球基底膜（GBM）轻度增厚及系膜基质轻度增宽III期：早期糖尿病肾病期，以持续性微量白蛋白尿为标志，UAE为20～200μg/min或30～300mg/d，病理检查GBM增厚及系膜基质增宽明显，小动脉壁出现玻璃样变IV期：临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿，部分可表现为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，部分肾小球硬化，灶状肾小管萎缩及间质纤维化V期：肾衰竭期糖尿病肾病患病率全国30个省市自治区，2万4千余例住院糖尿病患者早期肾病18%临床肾病13.2%肾功能不全5.3尿毒症1.2%肾脏病变总计33.6%中华医学会糖尿病学会慢性并发症研究组CKD定义肾脏损伤或肾小球滤过率（GFR）60ml/min/1.73m2持续3个月肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可有或无GFR下降，可表现为下面任意一条：病理学检查异常肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常GFR60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估提示早期发现、诊断和干预的重要性CKD分期高危：GFR60ml/min/1.73m2伴有CKD高危因素1期：肾脏损伤伴正常或升高的GFR（GFR90ml/min/1.73m2）2期：肾脏损伤伴GFR轻度下降（GFR=60-89ml/min/1.73m2）3期：GFR中度下降（GFR=30-59ml/min/1.73m2）4期：GFR重度下降（GFR=15-29ml/min/1.73m2）5期：肾衰竭、GFR15ml/min/1.73m2或透析肾小球滤过率的测定菊粉和外源性同位素估计公式：Cockcroft-Gault公式Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)（如为女性×0.85）MDRD公式GFR=186×{[血清肌酐(umol/L)/88.4]-1.154}*年龄-0.203×0.742（如为女性）×1.21（如为非洲裔美国人）ChinaMDRDC-aGFR4(ml/min/1.73m2)=175×Pcr-1.234×age-0.179×0.79（如为女性）Ying-ChunMao,etal.JAmSocNepherol17:2937-2944,2006糖尿病患者必须筛查CKDCKD患病率明显高于白蛋白尿患病率正常白蛋白尿患者中肾功能受损(GFR60-90ml/min/1.73)CKD者合并高血压、高尿酸血症，IgA肾病等比例较高GFR的降低是不良事件的独立危险因素早期干预进行预防DKD糖尿病肾病（DiabeticNephropathy)应当被糖尿病肾脏病（DiabeticKidneyDisease,DKD)替代DKD是指临床上考虑由糖尿病引起的肾脏病变，如果肾脏穿刺病理检查证实则称为糖尿病肾小球病变（diabeticglomerulopathy)有下列因素应考虑非DM原因引起的CKD无眼底病低GFR或GFR快速减退蛋白尿快速增多尿中有活动性沉渣其他系统性疾病RASI应用后2-3月内GFR下降30%早期糖尿病肾病的诊断线索临床表现微量白蛋白尿视网膜病变肾脏病理肾小球体积增大系膜增生系膜区基质增多微量蛋白尿糖尿病肾病早期诊断标志肾脏病进展的标志和危险因素独立的CVD危险因素CVD死亡的预测指标筛查方法及结果的判定:24小时尿阶段尿(4小时)任意尿(mg/24h)(ug/min)(ug/mg肌酐）正常302030微量白蛋白尿30～29920～19930～299临床白蛋白尿≥300≥200≥300尿微量白蛋白糖尿病肾病诊断要点糖尿病长期病程若伴有DM特异性视网膜病变，DN诊断确定DN患者蛋白尿：以选择性白蛋白尿为主DN患者多无血尿DN-CKD的三级预防一级预防对已有DM或DN进行及时有效的治疗，防止CKD发生二级预防对已是CKD早中期的CKD的病人及时治疗，延缓CKD的进展三级预防防止尿毒症（CKD5期）并发症的发生尿毒症的主要死因急性并发症：心血管病、感染、出血、脑病、电解质紊乱治疗建议生活方式的改变：如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等控制血糖控制血压(130/80mmHg)适当调脂治疗降低尿蛋白适当营养摄入ACEI和ARB的应用ACEI在蛋白尿正常的糖尿病患者中是否有效的预防微量蛋白尿的出现仍需进一步确定初步的研究证据表明：伴有高血压的2型糖尿病患者应用ACEI可减少微量蛋白尿的发生A级证据：非妊娠糖尿病患者有微量蛋白尿，ACEI或ARB必须使用1型糖尿病患者有高血压和微量白蛋白尿，ACEI延缓DN的进程2型糖尿病患者有高血压和微量蛋白尿，ACEI和ARB都可以延缓大量白蛋白尿的出现对于高血压、大量蛋白尿和肾功能不全（肌酐1.5mg/dl）的2型糖尿病患者，ARB能延缓肾病的进展DKD的营养疗法适当的营养摄入能延缓DKD进程，对于CKD1-4期的糖尿病患者推荐日蛋白质摄入量0.8g/(kg·d)饮食蛋白以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉、豆类和蔬菜蛋白（B级证据）糖尿病神经病变糖尿病神经病变流行病学患病率高：可达47%-90％；新诊断T2DM有12.4%-30%；新诊断T1DM1-2%致残率高：造成50-70％的非创伤截肢，美国每年截肢65000例，平均每10分钟1例死亡率高：达25-50％复杂的护理，反复住院治疗，巨大的经济损耗病因与发病机制糖尿病神经病变的病因和发病机制尚不能清楚肯定相关因素包括：持续高血糖高血压肥胖高脂血症遗传易感因素麻木型：四肢远端（尤其以双下肢多见）对称的（手套、袜子样）麻木、蚁走感、发冷等异样感觉。即出现触觉、温度觉及痛觉障碍疼痛型：下肢肢端、大腿内侧、小腹和会阴部自发性灼痛，手部和全身疼痛者少见。也可呈闪电样疼痛。活动后疼痛加剧，难以忍受。夜间往往疼痛加剧。感觉性多发性神经病变感觉运动性多发性神经病患者四肢远端有感觉异常，同时合并有四肢远端的肌力减退、肌肉萎缩、腱反射消失或明显减退、四肢远端震动觉和位置觉障碍非对称性单一或多根周围神经病单神经病一般起病较急。主要表现为受累神经支配区突然疼痛或感觉障碍、肌力减退。大多在6个月内可完全恢复，偶有后遗症。这与糖尿病性多发性神经病不一样，后者很难恢复，甚至病情逐渐进展或恶化糖尿病自主神经病瞳孔的反射和泪腺分泌障碍心血管功能障碍：体位性低血压、心率↑胃肠道功能紊乱：胃轻瘫、便秘、腹泻泌尿生殖系统：神经原性膀胱、ED汗液分泌障碍脊髓病变糖尿病性脊髓性共济失调：脊髓后索、后根变性。表现为步态不稳，踩棉花感，闭眼和黑暗处不敢行走。常伴膀胱张力降低、排尿障碍、阳痿等。糖尿病性肌萎缩侧索硬化症综合征：有较长的糖尿病史、上肢远端的肌萎缩，可对称分布，多见于成年人。有明显的全身“肉跳”、腱反射亢进。临床进展十分缓慢。肌电图示有肌纤维颤动、巨大电位等肌肉失神经支配表现诊断（一）糖尿病病史（二）临床症状（三）电生理检查1.肌电图及神经传导速度2.体感诱发电位、视觉和听觉诱发电位3.定量感觉检查（四）病理检查1.腓肠神经活检2.皮肤感觉神经活检3.肌肉活组织检查（五）X线、CT、MRI、CET等检查定期检查神经病变与其他慢性并发症一样，病友应该定期每年一次到医院检查神经病变，检查内容包括：电生理检查:神经肌电图，神经传导速度皮肤感觉神经反射立卧位血压变化植物神经心电图心血管自主神经功能检查检查项目正常异常深呼吸后心率变化(次/分钟)1510站立后心率增加站立后15秒(次/分钟)1512站立后30秒与15秒的比值1.041.0在Valsalva实验时心率改变最大与最小心率比值1.211.2收缩压的体位性下降站立后2分钟(mmHg)1030治疗（一）病因治疗：糖尿病的治疗1.严格控制血糖近年来UKPDS的研究已证实，严格控制血糖后可控制糖尿病神经病变的发生及进展2.降压、调脂、减重等治疗（二）对症治疗（三）减轻对神经损伤的药物1．醛糖还原酶抑制剂（ARI）糖尿病早期预防性使用可有较好效果，一些欧洲国家目前已上市应用于临床。2．神经营养药物：维生素B1、弥可保（甲基B12），神经节苷酯，肌醇3．抗自由基制剂:VitE、VitC、人参、黄芪等4．改善微循环药物:培达（西洛它唑）、前列地尔、丹参等