糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南

中西合璧德艺双馨糖尿病肾脏疾病诊断治疗指南解读12020/2/29中西合璧德艺双馨背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；主要内容22020/2/29中西合璧德艺双馨背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；32020/2/29中西合璧德艺双馨美国肾脏病基金会(NationalKidneyFoundation,NKF)制定;(2007年)第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病患者的指南;K/DOQI.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease[J].AmJKidneyDis,2007,49(suppl2):S1-S178.42020/2/29中西合璧德艺双馨43%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可见大量白蛋白尿。糖尿病占肾功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004年的45%；52020/2/29美国中西合璧德艺双馨2001年对30个省市糖尿病住院患者慢性并发症调查:1/3合并肾脏损害；62020/2/29中国中西合璧德艺双馨糖尿病已是发达国家慢性肾脏疾病(CKD)的首位病因,也正在迅速成为发展中国家CKD的首位病因。对糖尿病并发慢性肾脏病时，肾内科和内分泌科医师往往只侧重各自的专科情况，缺乏统一的认识。72020/2/29中西合璧德艺双馨Diabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)82020/2/29中西合璧德艺双馨背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；92020/2/29中西合璧德艺双馨糖尿病肾脏疾病(diabetickidneydisease,DKD)糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)；关于糖尿病肾病的命名102020/2/29中西合璧德艺双馨DKD的分期及定义（Mogenson1984）112020/2/29中西合璧德艺双馨慢性肾脏病的分期（K/DOQI）2020/2/2912中西合璧德艺双馨背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；132020/2/29中西合璧德艺双馨DKD的筛查和诊断临床实践指南1142020/2/29中西合璧德艺双馨开始筛查DKD的时间1型糖尿病在确诊5年；（A级）2型糖尿病确诊后；（B级）152020/2/29中西合璧德艺双馨筛查内容尿白蛋白/肌酐(ACR)比值(B级);血清肌酐估计GFR(B级);162020/2/29中西合璧德艺双馨ACR筛查注意事项排除尿路感染；并在3～6个月复查；代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等影响尿白蛋白，因此推荐以3次检测结果作为确诊依据；推荐晨尿为最佳标本；使用造影剂可增加造影剂肾病的发生；172020/2/29中西合璧德艺双馨造影剂肾病的发生率正常人3％糖尿病5～10％慢性肾病10～20％糖尿病并慢性肾病20～50％182020/2/29中西合璧德艺双馨防治造影剂肾病的策略造影前2天停用增加造影剂肾病和乳酸性酸中毒的药物：非甾体抗炎药、二甲双胍；使用盐水水化、稀释血液；使用最小剂量的造影剂；使用等渗非离子造影剂；使用乙酰胱氨酸0.6bid预防；192020/2/29中西合璧德艺双馨估算肾小球滤过率（eGFR）的价值成人T2DM可以无白蛋白排泄率升高，但是此时GFR可能已明显降低；相当比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR＜60ml/min；单独血肌酐测定本身并不能评估肾功能，计算eGFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期；成人T2DM每年至少测定一次血肌酐，并估算GFR；202020/2/29中西合璧德艺双馨eGFR的计算公式MDRD公式：GFR=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年龄-0.203×0.742(女性)×1.21；Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年龄)×体重(kg)/72×[Scr(μmol/L)/88.4]×0.85（女性）；212020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者白蛋白尿分期微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g；大量白蛋白尿：ACR300mg/g；222020/2/29中西合璧德艺双馨DKD临床诊断存在大量白蛋白尿(B级)；存在微量白蛋白尿，伴糖尿病视网膜病变(B级)或1型糖尿病病程10年以上(A级)；232020/2/29中西合璧德艺双馨CKD的病因非糖尿病所致(B级)缺乏糖尿病视网膜病变；GFR迅速降低；迅速增加的蛋白尿或肾病综合征；顽固性高血压；存在活动性尿沉渣；其他系统性疾病的症状或体征；予ACEI或ARB后2～3个月内GFR减少30%；242020/2/29中西合璧德艺双馨DKD的血糖控制临床实践指南2252020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者的血糖控制高血糖是导致肾脏损害的根本原因，控制血糖治疗可预防CKD的发生，还可延缓CKD的进展；糖化血红蛋白目标：7.0%；CKD3~5期:发生低血糖风险增加，调整药物剂量;CKD3~5期:避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物,如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等。262020/2/29中西合璧德艺双馨DKD的血压控制临床实践指南3272020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者的血压控制(1)很多DKD合并高血压，降压治疗能减慢慢性肾脏病的进展;有高血压的糖尿病和CKD1~4期患者应使用ACEI或ARB治疗，同时联合利尿剂可增强其疗效;282020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者的血压控制(2)ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;ARB对2型糖尿病大量白蛋白尿患者可减慢GFR下降速度和肾衰竭的发生;利尿剂可增强ACEI或ARB的降压作用，有助于患者的血压达标;292020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者的血压控制(3)糖尿病CKD1~4期患者的目标血压:130/80mmHg;通常需要联用多种降压药物;从血压达标和减少心血管疾病风险方面考虑，推荐合用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB;302020/2/29中西合璧德艺双馨对糖尿病肾病，ACEI、ARB、非二氢吡啶CCB比其他降压药有更好的降尿蛋白作用;二氢吡啶的CCB比其他降压药没有更好的减慢糖尿病肾病进展的作用;312020/2/29DKD患者的血压控制(4)中西合璧德艺双馨DKD患者的血脂调节临床实践指南4322020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者的血脂调节(1)CKD1~4期患者在LDL-C2.6mmol/L时应该开始他汀类药物治疗；他汀类药物可有效降低LDL-C水平，从而降低心血管风险；糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标:2.6mmol/L；332020/2/29中西合璧德艺双馨CKD5期患者需要区别对待，对于无心血管疾病的T2DM血透患者不推荐常规降脂治疗;不需要常规监测肝功能和肌酶;DKD患者的血脂调节(2)342020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者的营养治疗临床实践指南5352020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者的营养疗法CKD1~4期:饮食蛋白摄入量为0.8g/kg·d;CKD5期:饮食蛋白摄入量为0.6g/kg·d;以高生物价的优质蛋白为主，如瘦肉、鱼肉蛋白;在限制蛋白的同时应适量增加碳水化合物;362020/2/29中西合璧德艺双馨背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；372020/2/29中西合璧德艺双馨血压正常DKD患者蛋白尿的处理临床实践推荐1382020/2/29中西合璧德艺双馨大量白蛋白尿时应使用ACEI或ARB治疗；（C级）微量白蛋白尿时可考虑使用ACEI或ARB治疗;（C级）392020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者综合干预临床实践推荐2402020/2/29中西合璧德艺双馨生活方式健康指导；降低危险因素的治疗：血糖强化治疗；血压控制；血脂调节；阿司匹林预防心血管疾病；补充维生素和矿物质等；目标BMI应控制在：18.5~24.9；412020/2/29DKD患者综合干预中西合璧德艺双馨特殊人群DKD患者综合干预临床实践推荐3422020/2/29中西合璧德艺双馨对于DKD妊娠妇女ACEI和ARBs均属禁忌;安全有效的降压药：甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪;使用胰岛素控制血糖(C级)；不推荐使用降脂药物；孕期不应限制蛋白摄入；长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩，可引起子宫胎盘灌注量减少;432020/2/29中西合璧德艺双馨DKD患者自我行为管理临床实践推荐4442020/2/29中西合璧德艺双馨检测和控制血糖。控制血压；增加营养；戒烟；体育锻炼；遵从医嘱；452020/2/29自我管理措施是综合治疗的关键组成部分(C级):中西合璧德艺双馨背景；糖尿病肾病的命名与分期；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；462020/2/29中西合璧德艺双馨ACR是目前最好的筛查DKD方法,但仍不够准确；其他可以预测早期肾脏损害的临床和实验室指标？472020/2/29中西合璧德艺双馨ACEI和ARB保护糖尿病高血压患者肾脏的最适剂量？ARB或其他降压药物单用以及与ACEI合用时的作用机制?ACEI或ARB对尿白蛋白阴性而GFR下降的患者是否有肾脏保护作用?482020/2/29中西合璧德艺双馨血糖强化治疗是否延缓肾脏病进展或预防CKD5期心血管疾病的发生?TZD控制血糖能否同时改善肾脏病和心血管疾病?TZD用于慢性肾脏病患者体液滁留的风险是否更大?透析患者使用胰岛素的最佳方案?GLP-l类似物和DDP-4抑制剂的风险及其对肾脏病或心血管疾病的有益作用?492020/2/29中西合璧德艺双馨蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin氨基葡聚糖——舒洛地希；糖基化代谢终产物形成抑制物——维生素B6；抗纤维化治疗——甲苯吡啶酮，抗结缔组织生长因子抗体；内皮素拮抗剂——avosentan，SP301；直接肾素抑制物——阿利吉仑;临床试验有希望的新药502020/2/29中西合璧德艺双馨临床试验有希望老药新用醛固酮拮抗剂——螺内醋，epleronone；抗炎——己酮可可碱；胰岛素增敏剂（TZDs）——罗格列酮，吡格列酮;512020/2/29中西合璧德艺双馨背景；关于糖尿病肾病的命名；临床实践指南（5个）；临床实践推荐（4个）；尚需研究与解决的问题；小结522020/2/29中西合璧德艺双馨谢谢！