心肌梗塞心电图发生的原理

心肌梗塞心电图发生的原理主讲人：修凡心肌梗塞定位•前间壁V1、V2、V3•前壁V2、V3、V4、V5•广泛前壁V1、V2、V3、V4、V5•下壁Ⅱ、Ⅲ、AVF•后壁（V1-V3镜面相）V7、V8、V9•高侧壁、下侧Ⅰ、AVL•右室V3R、V4R第一节.心肌梗塞心电图发生原理•绝大多数心肌梗塞是由冠状动脉粥样硬化所引起，是冠心病的主要类型之一。心肌梗塞，特别是急性心肌梗塞，心电图产生一系列特征性改变。因此，心电图对急性心肌梗塞的诊断有及其重要的价值。虽然急性心肌梗塞发病时往往有明显的胸骨后剧烈疼痛等症状以及血压降低、四肢发冷、出冷汗等现象，可以做出推断性诊断，但有时症状不典型，甚至呈无痛性心肌梗塞，也不出现休克、心力衰竭等现象。即使有明显疼痛症状者，也很难与不稳定型心绞痛、急性肺梗塞、大叶性肺炎、急性胸膜炎及某些急性腹痛相鉴别。及时做心电图检查，可及时发现急性心肌梗塞特异改变，使大多数急性心肌梗塞确立诊断。对于指导治疗，估计预后以及陈旧性心梗诊断有很大帮助。•动脉硬化可造成某一冠状动脉堵塞，或某处动脉硬化斑附着一血栓，此血栓也可堵塞某一冠状动脉，冠状动脉闭塞便造成心肌梗塞。•说明：心肌梗塞是由于冠状动脉闭塞造成的，这样，闭塞区心肌便丧失了血液供应，这种闭塞可能同该人患严重的冠状动脉狭窄有关。这种患者的心功能在安静时是好的，但当激动或用力活动时，快速搏动的心脏就需要大量的血液和氧供给，而此时它的冠状动脉却不能提供。若是冠状动脉的一主支被堵塞，则此时的心肌梗塞结果是严重的，甚至是致命的。•说明：这节介绍的梗塞是指冠状动脉的完全性阻塞，我们还可以判定某一冠状动脉是否存在某种程度的狭窄，并由此导致对心脏血液供应的减少。因此要记住，我们阅读心电图，是为了确定心脏的冠状动脉灌注情况。•当供应左室的冠状动脉被堵塞时，便发生心肌梗塞，这样便导致梗塞区丧失了血液供应。•心脏突发冠状动脉堵塞和心肌梗塞涉及的是同一严重病症。•心脏的唯一血液供应来自冠状动脉，当冠状动脉的某一分支严重狭窄或被阻塞时，由该分支供血的心肌便丧失了充足的血液供给。•梗塞的部位通常是在左室，并常伴有严重的心律失常甚至死亡。•注意：心肌梗塞仅发生于较厚的左室。•左室是心腔中最厚的，如果冠状动脉狭窄，需要较大量的血液供应的左室，首先由于冠脉循环的减少而受累。•通过有力的左心室，血液被泵送到全身各部，因此它是非常重要的。•说明：当我们叙述梗塞部位时，我们讲的是左室部位的梗塞，供应左室的动脉也可能包括其它心腔的一小部分。•左室梗塞区，由于丧失了血液供应，故形成电的死区，所以就不能传导激动。•梗塞通常仅发生于左室壁。•梗塞部位不能传导激动，因为该部位的细胞已坏死，且不能正常地除极。•说明：梗塞部位产生一电空白区，以至使心脏的功能丧失。第二节.局部缺血、损伤、梗塞•传统上所说的急性心肌梗塞应包括局部缺血、损伤和梗塞，但其中每种都可能单独发生。•记录的这三种病理变化是辨认和诊断心肌梗塞的依据。•缺血意思就是血流量减少，即血液供应不足。•说明：在确定心肌梗塞诊断时，不需要局部缺血、损伤和梗塞同时存在，但它却为常规检查提供了一套良好的标准。•局部缺血（血液供应减少）以出现“T”波为特征。•局部缺血是指与正常相比，冠状动脉的血液供应减少。•“T”波倒置是局部缺血的特征，也可能出现从平坦或轻微降低到深度倒置的改变。•在不存在心肌梗塞的情况下“T”波倒置可以表明局部缺血，在那里可能存在着对心脏供血的减少，而未引起梗塞。•典型的缺血“T”波表现为对称性的倒置。•说明：对每份心电图，你都应该常规检查“T”波是否倒置，因为胸导联离心室最近，T波的改变在这些导联最明显，通常侧重观察V1-V6，检查其T波倒置情况，以便确定是否存在冠脉供血不全。•缺血的T波应倒置且对称。•损伤是梗塞的急性阶段，ST段抬高便意味着损伤。•ST段就是QRS波与T波之间的基线部分。•ST段的抬高就意味着损伤ST段可以仅轻微抬高或抬高到基线10mm以上。•ST段的抬高为我们提供了梗塞处在急性期的证据。•如果存在ST段抬高，这就意味着近段梗塞（急性期）。•说明：如果你已做出了梗塞的诊断，重要的是弄清楚梗塞是否刚发生并需要及时的治疗，或是数年以上的陈旧性梗塞。•患急性心肌梗塞时，首先ST段抬高到基线以上，然后再降回到基线水平。•说明：急性心包炎ST段也可以抬高，然而T波通常也抬高到基线之上。•说明：室壁瘤（心室壁膨出一个包）也可引起ST段抬高，但这种抬高始终不回到基线上。•在某些情况下，ST段也可降低。•洋地黄可以引起ST段的降低。•当检查一位可疑冠脉缺血的患者时，根据运动后ST段的降低就可做出确切的诊断。•急性内膜下心肌梗塞即没有累及左室壁全层的梗塞也会出现ST段的降低。第三节.Q波可做出梗塞的诊断•心肌梗塞的诊断通过病理性Q波的出现而做出的。•说明：Q波是在QRS综合波中第一个出现的负向波，如果在QRS波的负向波之前出现一甚至很细尖的正向波，那么我们就必须将该负向波称为S波（向上的正向波便是R波）。•描记正常人的心电图，绝大多数导联不存在Q波，细尖Q波可存在于某些正常导联。当很小的Q波出现时，我们称其为无意义Q波，因为它们不能说明心肌梗塞存在。•导联Ⅰ、Ⅱ、V5、V6都会有正常的Q波。•病理性Q波是占一小方格宽度（0.04秒）或其深度达QRS综合波的1/3.•病理性Q波显示了心肌梗塞的存在。•当Q波达到整个的QRS综合波的大小（高度+深度）的1/3则有助于确定病理性Q波。•说明：上述标准中的任何一条，都可做出病理性Q波的诊断。再注意在哪个导联可发现病理性的Q波（除外AVR导）。为了检查心肌梗塞，应审阅所有存在病理性Q波的导联。•说明：AVR导联所处的方位，决定了其Q波的大小，宽度并不可靠，AVR导联很像是倒置的导联Ⅰ，于是在AVR导联所见到的大Q波，非常像导联ⅡR波的倒置。所以在诊断心梗时AVR导联不要将它做为证据。•当我们审阅心电图时，应该准确地记录在哪个导联发现了病理性Q波。•V1、V2、V3、V4导联出现病理性Q波，显示在室前壁出现梗塞。•说明：左室前壁包括室间隔，某些心脏病专家讲Q波在V1、V2导出现时梗塞就包括室间隔。因此经常称其为“间隔”梗塞。胸导出现Q波就意味着前壁梗塞（V1和V6中正常存在细小的Q波，不属于病理性Q波）。•任何前壁心梗都可在某些胸导或某一胸导出现病理性Q波，这些胸导主要是位于左室前面的导联。这是记忆怎样诊断前壁梗塞的好方法。•说明：因为ST段抬高，这是急性前壁心肌梗塞。•侧壁梗塞就是累及到患者的左心室近于左侧的梗塞。•发生侧壁梗塞时，主要发生在Ⅰ、AVL中出现病理性Q波。•下壁梗塞是膈面，是在Ⅱ、Ⅲ、AVF呈病理性Q波。心脏下壁位于膈肌之上，膈面梗塞就是指左心室下壁的梗塞。•说明：急性下壁心梗可通过Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现病理性Q波及在这些导联ST段抬高做出诊断。•注意左室前壁和后壁的电活动呈相反方向。•左室前壁的除极始于左室前壁内膜。•患急性前壁心肌梗塞者，如果我们见到病理性Q波和ST段抬高（V1、V2）而后壁梗塞则出现相反的改变。•如一位病人急性心肌梗塞，胸导产生病理性Q波，而相同导联也会伴有ST段抬高。特别是在V1、V2导联呈病理性Q波和ST段抬高，将确定急性前壁心肌梗塞。•在这说明，左室急性后壁心梗与前壁心梗的图形呈相反的改变，因为左室前壁和后壁的除极方向是相反的。•急性后壁心肌梗塞患者，在V1和V2导联出现大R波（与其相对应的为Q波）•说明：如在导联V1将Q波颠倒过来则成了R波（通常V1的R波很小）•在心室后壁心梗的病理性Q波将引起在V1导联出现大R波（正向偏转波）•当你在V1或V2导见到一个大R波应怀疑后壁心梗，即使是右室大也可产生大R波。•急性后壁心梗V1、V2导联也将出现ST段下降（通常对应性改变抬高）。•说明：由于左室后壁的除极方向与前壁相反，所以急性后壁梗塞将引起V1或V2导联的ST段下降。•简单讲，急性后壁心梗V1、V2或V3出现大R波及ST段下降为特征。•说明：在胸导联总出现可疑的ST段下降，它可能表明的是后壁心梗（前面讲了有关ST段下降的原因）应慎重做出前壁心内膜下心梗诊断（由于胸导联ST段下降）因为这可能是急性后壁心梗表现，因蔓延而在V6导联出现病理Q波。•如果怀疑急性后壁心梗（V1、V2出现大的R波及ST段下降）可以做进一步检心彩、ECT、造影。第四节.观察V1和V2•1、ST段抬高+Q波（前壁心梗）•2、ST段下降+大R波（后壁心梗）•虽然后壁梗塞很重要，但也容易被忽略。•当你常规阅读心电图时，特别注意V1、V2导联并寻找有否梗塞指征。•说明：V1、V2导联的ST段改变，总是有意义并是重要的，其改变包括降低和抬高。•检查导联V1和V2的Q波，同时还要注意R的高度。•关于梗塞的诊断要小心•如存在左束支阻滞的情况下用心电图诊断心肌梗塞一般是不准确的。•左束支时，左室（是梗塞的唯一腔室）除极晚于右心室。•于是任何起自左室的Q波在QRS综合波的起始部就不能表现出来（在左束支时）而可落在QRS波中的某处。因此，在这种病例辨认病理性Q波是不可能的。•说明：一种特殊的情况可能存在，左右心室共同分享室间隔。于是室间隔区梗塞也由首先除极的右室分享。这样在束支阻滞时其宽的QRS波起始部产生Q波。因此，在左束支阻滞的情况下，胸导联中的Q波可能怀疑（但不确切）间隔梗塞。•确定梗塞部位是重要的，因为预后取决于梗塞部位。•在左心室通常有（4个）部位发生梗塞。•说明：在左室可能有一个以上部位发生梗塞，可表现为一个部位是陈旧性梗塞，另一部位为新近发生，后者可以相应导联的ST段抬高来确定梗塞部位。•在存在左束支时诊断心梗应小心。•确定梗塞部位是一种常规，用点有关心脏冠状动脉供血的解剖知识，我们就能做出更精确的诊断。•有两支冠状动脉携带着氧和后的血供给心脏，左冠状动脉有两个主要分支，它们是回旋支和前降支。右冠状动脉环绕右室。•侧壁梗塞是由左冠状动脉的回旋支阻塞所造成，前壁梗塞是由左冠状动脉的前降支阻塞所造成。•左冠状动脉的回旋支供给左室侧部的血液。•左冠状动脉的前降支供给左室前部的血液。•冠状动脉的回旋支和前降支是左冠状动脉两个主要的分支。•正后壁心肌梗塞通常是于右冠状动脉或其一分支阻滞造成。•右冠状动脉绕到右室后面，供应左室后壁血液。•后壁心肌梗塞是由于右冠状动脉分支的阻滞所引起。•说明：长期以来认为右冠状动脉对心脏的血液供应仅起次要作用，近代冠状动脉管显影技术表明，右冠状动脉也为窦房结，房室结和希氏束提供血液供应。因此，急后壁心梗时经常伴有危险的心律失常是不奇怪的。有经验的高明心脏病专家总是害怕并很重视后壁心肌梗塞。•在左室基底部是从右或左冠状动脉的分支获得血液供应，取决于哪个动脉占优势。•下壁（或膈面）梗塞是由于右或左冠状动脉的分支阻塞所引起的。•因此，下壁梗塞的诊断不能鉴别出哪支动脉被阻塞，除非你有先前的冠状动脉血管造影照片才能表明哪支动脉供血给心脏的下壁（个别患者）。•说明：当显示出是哪支动脉对患者的左室基底部提供大部分血液时，放射学家们才能鉴别出是左或右冠脉“优势”。如果一患者冠状动脉血管造影显示他的左冠状动脉供给左室底部大部分血液，这就是左冠状动脉“优势”。•记住：临床诊断及病史仍是诊断急性心肌梗塞的重要依据。•心电图在心肌梗塞的诊断上可称是独特的助手，它能提供其它任何方法所不能提供的特有资料。•收集和估价详尽的病史是任何检查都不能替代的。•实验室检查对我们分析病人的状态提供了许多方法，但仔细地分析心电图仍是基本手段。•说明：心电图室一种很有价值的诊断方法，当新图与患者过去老图对比的时候，它的诊断价值就更大，为了对比，就要努力得到患者过去的心电图。在我们确定这种病变是近期的还是陈旧性的心梗是很有价值。•心肌梗塞的临床诊断：•典型的临床表现，ST、T、Q动态变演，心肌酶学改变，三项有二可诊断。•心肌梗塞演变图：•典型心梗演变，至少表现两导联。底窄、对称、波顶尖，报警T波最先见。同时伴有ST低，持续短暂难看见。内膜缺血T高耸，外膜缺血T深尖。T波易变随病情。难能可贵早发现。此期称超急