心肌梗死――相关实验室检验(2)

急性心肌梗死——相关实验室指标检验科:张黎心肌梗死概念•急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。病因•患者多发生在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血中的血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块(血栓)，突然阻塞冠状动脉管腔，导致心肌缺血坏死。病因•另外，心肌耗氧量剧烈增加或冠状动脉痉挛也可诱发急性心肌梗死，常见的诱因：1.过劳2.激动3.暴饮暴食4.寒冷刺激5.便秘6.吸烟、大量饮酒常用相关实验室指标•心肌酶谱:CK、CK-MB、Mb、LD、CRP、AST、α-羟丁酸•血清心肌肌钙蛋白:肌钙蛋白T、肌钙蛋白I血清肌酸激酶及其同工酶肌酸激酶CK：CK是心肌中重要的能量调节酶，主要存在于需大量耗能器官物质中，红细胞中几乎没有，是由M和B两个亚基组成的二聚体。其同工酶由CK-MM、CK-MB、CK-BB。不同肌肉内同工酶的比例不同，CK-MB占心肌总CK的15%-25%。组织CK-MM(%)CK-MB(%)CK-BB(%)骨骼肌98.91.10.06脑02.797.3心脏78.7201.3胃4.3095.7小肠12880肾2.8097.2肝00100同工酶存在的分布表：临床意义：CK-MB对AMI的敏感性和特异性均较高，是诊断AMI的最佳血清酶指标。AMI发病后3-8小时血清中CK、CK-MB增高，24h达到高峰，2-3日恢复正常。CK-MB的特异性和敏感性都高于总CK，故CK-MB和CK常同时测定，这样更有助于疾病的诊断和病情进展的分析。用于较早期诊断AMI，也可以用于估计梗死范围大小或再梗死。CK升高的程度与梗死的面积成正比。而且CK-MB高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓是否成功。肌营养不良，多发性肌炎CK-MB活性也升高。心肌酶谱检测CK作为AMI标志物的缺点：早期诊断阳性率不高,AMI患者入院后6h内，总CK活性最佳临界点仅能达到58%的敏感性和62%的特异性，CK-MB可用于AMI早期诊断特异性较差，特别难以与骨骼肌疾病、损伤鉴别对心肌微小损伤不敏感心肌酶谱检测临床上还常选用a-羟丁酸脱氢酶（HBDH）作为急性心肌梗死诊断指标。由于H亚单位和a-羟丁酸脱氢酶有较高亲和力，含H亚单位的乳酸脱氢酶LD同工酶可催化a-羟丁酸脱氢。所以a-羟丁酸脱氢酶可以代表除LD5外的其他同工酶（主要LD1和LD2）活性。心肌酶谱检测临床意义：LDH增高主要见于急性心肌梗塞。在诊断急性心肌梗塞时，LDH水平的升高常于发作后6-10小时,2-3天达高峰，1-2周恢复正常.如果连续测定LDH，对于就诊较迟CK已经恢复正常的AMI病人有一定的参考价值，故临床上常作为CK-MB的补充检测。急性心肌梗死发作早期，血清中LD1和LD2活性均增高，但LD1增高更早，更显著，导致LD1/LD2比值升高。因而LD1/LD2≥1作为诊断心肌梗塞的特异性指标。C反应蛋白（CRP）：心肌蛋白检测CPR是一种急性时相反应蛋白,肝脏是其主要的合成器官,最近研究表明,人体其他部位如冠状动脉平滑肌细胞、神经元细胞、血管内皮细胞、脂肪细胞、肾小管上皮细胞等在炎症刺激或病理状态下都能合成和分泌CRP。心肌蛋白检测临床意义：CRP在急性心肌梗塞的早期即可出现异常增高。CRP能预测稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛再发缺血和死亡的危险性。心衰、急性心肌梗塞后心脏破裂CRP升高。CRP升高还见于发热、肿瘤、细菌感染、组织损伤、风湿、外周血管病、移植排斥等多种疾病急性时，是全身炎症反应的一部分。特异性差。•分布：广泛存在于人及哺乳动物心肌和横纹肌，在胸腺及甲状腺也有少量存在，占肌肉总蛋白的2％组织Mb含量组织含量(μg／g)骨骼肌3000-9000心肌1400-2500甲状腺40-110胸腺10-50临床意义：当AMI患者发作后，细胞质中的Mb释放入血，2小时即升高，6-9小时达高峰，24-36小时恢复至正常水平。Mb的阴性预测价值为100%，在胸痛发作2-12小时内，如Mb阴性可排除急性心肌梗死。由于Mb消除很快，因而是判断再梗死的良好指标。再梗死发生后，血清可出现新的Mb浓度峰。缺点：特异性不高，为60%-95%，特别在早期心电图和其他标志物都未变化时，单凭Mb决定是否使用溶栓治疗有一定的风险。联合检测碳酸酐酶Ⅲ（CAⅢ）可提高AMI诊断的特异性。CAⅢ仅见于骨骼肌损伤时升高。AST•天门冬氨酸转氨酶(AST)又称谷草转氨酶（GOT)，广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富，红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。临床意义：AST在AMI发生后6—12小时升高，24—48小时达峰值，持续5至7天，随后降低由于AST不具备组织特异性，血清单纯AST升高不能诊断心肌损伤。肌钙蛋白(Troponin，Tn)心肌肌钙蛋白CTn是由结构和功能各不同的3个亚单位(CTnT、CTnI、CTnC)组成,参与肌肉收缩和舒张过程中Ca2+激活的调节。CTnT的作用是将肌钙蛋白复合物与原肌球蛋白结合在一起;CTnI是肌钙蛋白与肌凝蛋白横桥之间结合的有效抑制物.CTnT和CTnI为心肌细胞特有,分游离和结合两种形式存在于心肌细胞中,当心肌细胞缺血受损时,游离型CTn迅速透过细胞膜释放入血,出现一个偏低的峰,所以CTn的早期阳性率较高。当发生持续性或不可逆损伤时,心肌细胞坏死,肌丝降解,引起结合型CTn释放,出现第2个峰且在血中持续时间长。心肌肌钙蛋白(CTn)测定作为心肌组织中的一种特有的调节蛋白，cTn是急性心肌梗死发生后出现较早且特异性高的标志物,心肌肌钙蛋白AMI后2小时就能在血清中测出，12-48小时达高峰,存在10-14天。cTnI仅存在于心肌细胞内.cTnT基本只存在于心肌内，但在一部分肾脏疾病及一部分慢性肌病时，横纹肌内也有表达.目前研究尚无证据表明cTnT比cTnI敏感性高，而且在严重的骨骼肌损伤、肾脏坏死、年龄大于70岁时，cTnT有可能增高。cTnI的三种TnI亚型分别源于三种不同的基因。心肌亚型(cardiactroponinI)相对两种骨骼肌亚型约有40%的不同源性。因为这种不同源性，使得cTnI成为心肌损伤特异性的标志物。故目前临床常用检查项目为cTnI。一对心肌损伤的诊断•cTn被认为是目前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”。cTnT和cTnI在AMI后(3～6h)血中浓度很快升高，和CK-MB(3～8h)相当或稍早，但是它们测定的特异性和灵敏度明显高于CK-MB。cTn具有相当长的诊断窗口期(cTnI7～9天，cTnT更长)。cTn对急性胸痛病人(无论有无骨骼肌损伤)的诊断均优于CK-MB。•研究表明：在对AMI的诊断方面cTnI和cTnT无显著差异，都能鉴别出CK-MB所不能检测出的心肌损伤。相对cTnT而言，cTnI显示出较低的初始灵敏性和较高的特异性。就上升的相对值来说，cTnT比cTnI高；在不稳定心绞痛病人中cTnT上升的频度比cTnI高。在AMI后30天死亡率的预报方面，cTnT优于cTnI。•cTnI是心肌梗死(AMI)和不稳定心绞痛(UAP)、围手术期心肌损伤等疾病的高灵敏、高特异的血清学指标。一对心肌损伤的诊断二AMI后溶栓治疗的指示物•静脉注入溶栓药物是近年来常用的AMI治疗方法，在治疗后判断是否出现再灌注也成为临床医生最关注的问题之一。在出现再灌注时肌钙蛋白往往有双峰变化：第1天由于梗塞开通后，血流进入病变部位，将游离的肌钙蛋白冲洗入血液而出现第1个峰；在第4天可观察到第2个较小的峰(主要来自cTn复合物中的肌钙蛋白)。这两个峰值的比率有助于判断是否出现再灌注：如第1峰值大于第2峰值，即比值＞1.0，往往说明出现再灌注。二AMI后溶栓治疗的指示物•早期冠状动脉再灌注的指示物CK-MB、肌红蛋白(Mb)、cTnT和cTnI在血栓治疗成功后的早期动力学比较研究表明，四种标志物在溶栓后释放的早期动力学基本相似，但是cTnT和cTnI在90min的冠状动脉再灌注平均指数显著大于CK-MB和Mb。三对围手术期心肌梗死和心肌炎的诊断冠状动脉搭桥术后心肌梗死的诊断在心脏手术中有重要作用。cTn是围手术期心肌梗死的敏感和特异的标志物，能够鉴别出没有达到常规围手术期心肌梗死判断标准的微小的围手术期心肌损伤。与CK活性相比，心肌炎时肌钙蛋白因其相对较高的血清检测值和较长的上升时间而具有较高的检测敏感性，血清肌钙蛋白可作为急性心肌炎的诊断标志物。AMI的血清心肌标志物及其检测时间MbcTnIcTnTCKCK-MBAST＊出现时间（h）1～24-64-663～46～12100％敏感时间（h）4～88～128～128～12峰值时间（h）4～810～2410～242410～2424～48持续时间（d）0.5～15～105～143～42～43～5小结新标志物缺血修饰白蛋白（IMA）发生在急性心肌缺血或心肌坏死早期适用于心肌肌钙蛋白阴性最近研究发现，缺血修饰白蛋白，心肌坏死指标均阴性时，缺血修饰白蛋白表现出极高的敏感性，能在血液中被检测出。缺血修饰白蛋白诊断心肌缺血的敏感性很高，能在心肌缺血早期可逆阶段被检出，因此缺血修饰白蛋白成为第一个被FDA（美国食品和药物管理局）批准销售的心肌缺血标志物。缺血修饰白蛋白可用于心电图正常的胸痛患者心肌缺血的排除诊断，但缺血修饰白蛋白不能鉴别心肌梗死和心肌缺血，因此现在主张对急性冠脉综合征患者同时检测缺血修饰白蛋白和心肌肌钙蛋白，因为两者联合使用可提高心肌梗死的灵敏度并使确诊时间提前。IMA与心肌缺血:（1）IMA在心肌缺血后5~10min即可升高,缺血持续进行时则持续上升.（2）血管造影术或球囊扩张术所致的缺血现象时IMA会快速上升，且上升程度和扩张的数目、压力、时间有关，数小时后回复正常。IMA与急性冠脉综合征:（1）IMA对预测近期发生急性心肌损伤的阳性率达94.4%.（2）对于诊断ACS，IMA有相当高的灵敏度（80%），但是特异性较差；联合心电图与cTn能提高对ACS早期诊断的敏感度；IMA高的阴性率可以作为ACS排除诊断的指标.（3）IMA检测有助于ACS患者不良预后的判断IMA检测的临床意义:1．IMA是检测早期心肌缺血的敏感指标，故能更早发现急性心肌缺血，更早预测心脏事件的相对危险。IMA是急性冠脉综合征(ACS)诊断的生物标志。ACS具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征，早期诊断困难。传统的生物标志物如肌钙蛋白(cTn)、肌红蛋白(Mb）、肌酸激酶同工酶(CK-MB)只有在心肌发生坏死时才升高，但这时已给患者带来了不可逆的病理损害。因此，急需一种可以反映心肌缺血的早期敏感的生化指标用于早期诊断，而IMA是近年来的研究热点，为ACS早期诊断的研究开辟了新的道路。IMA对ACS患者心肌缺血检出的灵敏度是ECG的2倍、cTn的4倍。2．IMA是检测冠脉痉挛导致缺血的生化标志物。IMA是一个缺血标志物，而不是一个坏死诊断标志物。3．IMA不仅可以用于ACS患者的早期诊断，还可以用于冠脉事件即PCI术后判断指标。无侧支循环患者的IMA值明显高于有侧支循环者，IMA值升高与病变严重程度相关。4．IMA值可作为早期辨别急性脑卒中生化标志物——脑出血发作初期，其中位数水平增加。IMA检测的优势:IMA与心肌钙蛋白(cTn)的关系:1．心肌坏死后6hrscTn释放入血，而IMA在心肌缺血数分钟后即可释放入血。因此，单纯靠cTn等心脏标志物作出ACS诊断将迟于ACS的实际病程，早期可能漏诊。2．cTn检测是回顾性的，即坏死已经发生。其检测的益处在于可避免心肌进一步损伤的发生。3．如果疾病发生的同时采血，则cTn并未升高，对诊断意义不大。4．cTn升高并不全都是急性事件所致。对于ACS患者来说，治疗的关键是早期发现，确诊心肌缺血的高危患者，并采取积