心肌梗死后室间隔穿孔的治疗策略与时机

急性心肌梗死后室间隔穿孔治疗的策略与时机（及6例手术病例分享）Thetreatmentstrategyandtimingofventricularseptalruptureafteracutemyocardialinfarction洛阳中心医院心脏外科陈兴澎（一）定义急性心肌梗死后室间隔穿孔(VentricularSeptalRuptureAfterAcuteMyocardialInfarction)发生于急性心肌梗死后的室间隔破裂穿孔，是一种少见但是非常严重的并发症，自然病程凶险，病死率高；是急性心肌梗死后的严重并发症之一。（二）历史进程1874年Latham首先描述这种病理改变；但直到1923年Brunn才首次做出临床诊断；1957年，Cooley和他的同事首次对心梗后室间隔穿孔患者行外科治疗，他们在患者心梗后11周进行手术，但患者在术后6周死亡；1963年，美国著名的Mayo诊所首次报道了术后长期存活的病例。1987年，David团队报道针对此种病变的自体心包修补术。（三）发病率及相关危险因素在溶栓再灌注治疗出现之前，急性心梗后室间隔破裂的发生率约为1％-3％。随着溶栓等再灌注治疗开展，其发生率降至0.2%；发病多在心梗后3-5天，通常认为心梗后2周为高风险期。危险因素：包括高龄、高血压、女性、较差的Killip心功能分级、既往心梗病史、梗死再灌注的时间及住院后增加的基础心率数值等。（四）病理改变穿孔周围的室间隔通常坏死或者较薄弱。在无再灌注治疗的情况下，梗死后第3到5天会发生凝固性坏死，大量的嗜中性粒细胞进入坏死区，它们凋亡后可释放溶解酶，加速梗死的心肌破坏。梗死坏死心肌（左）；正常的心肌（右）（四）病理改变由于壁内血肿可破坏心肌组织，故存在壁内血肿的心梗患者可较早发生破裂穿孔。分流：左向右分流：程度由室间隔穿孔大小、肺循环阻力、二者比值和左右心室功能决定。心肌梗死后室间隔穿孔（五）位置分型（1）心尖缺损型包括右室、室间隔和左室心尖部的缺损，通常由于左前降支末端梗死造成。（五）位置分型（2）室间隔前部缺损型主要包括室间隔前部及左室游离壁前部的缺损。（五）位置分型（3）室间隔后部缺损型包括室间隔后部及左室下壁的缺损。（六）临床诊断根据临床症状及心脏超声、影像、造影检查诊断。1.先兆症状：梗塞后持续或反复发作的剧烈胸痛、恶心、呕吐、心包摩擦音等。2.穿孔后症状：突然低血压，急性右心衰竭，病情可突然恶化。重要体征：心脏杂音！左胸骨下段区域，闻及新出现的全收缩期杂音，伴或不伴向腋下扩散。二尖瓣反流也可出现收缩期杂音，很多情况下心梗病人会同时存在这两种病变。因此，在发现上述体征时，需尽快行进一步检查明确病变！（六）临床诊断1.心脏超声因无创、简单，成为辅助检查首选：有助于确定穿孔的部位和大小、左右心室功能、评估自左向右分流量等。心尖四腔切面可见血栓附着在血栓附着处室间隔穿孔：左向右分流（六）临床诊断2.此外还有心脏核磁共振、心脏造影等可明确。心脏MRI可见心尖部穿孔（七）自然病程如不治疗干预，该病的病死率极高：该病发生后仅75%患者在24小时内存活；1周存活率为50%；2周存活率低于30%；而大于4周的存活率仅在10%~20%。（七）自然病程生存曲线A每月生存率B每天生存率（八）治疗8.1内科药物治疗8.2主动脉球囊反搏8.3ECOM应用8.4介入封堵8.5外科手术治疗均为改善心功能的过度期治疗，为手术做准备，等待手术时机。（八）治疗8.1内科药物治疗主要改善患者症状及心功能储备，为下一步介入或手术治疗创造机会。（1）利尿治疗，减轻心脏负荷；（2）硝普钠可减少左向右分流，改善心输出量，但其亦可导致低血压，急性肾功能衰竭的患者应该禁用。（3）合并低血压者需要正性肌力药物和多巴胺维持，但须注意左心室压力的上升可增加自左向右的分流。（八）治疗8.2主动脉球囊反（Intra-AorticBalloonPump）舒张压升高，冠状动脉灌注增加心脏舒张期：IABP充气心脏收缩期:IABP放气减少心脏做功（最大）15%减少心脏耗氧增加心输出量（八）治疗8.2主动脉球囊反搏（Intra-AortiBalloonPump）IABP其主要作用在于帮助心脏做工，提高灌注压，防止延缓心力衰竭，尤其右心衰竭的发展。在围手术期使用IABP可帮助患者争取手术机会及加快术后恢复，减少病死率。（八）治疗8.3体外膜肺氧合（ExtraCorporealMembraneOxygenation）辅助心脏功能，增加心输出量，改善全身性循环灌注。为心肺组织的修复赢取时间。我科安置的ECOM（八）治疗8.4介入封堵治疗随着导管介入发展应用，经导管室间隔缺损闭合在临床应用逐渐增多。对于部分患者，使用心导管介入封堵室间隔缺损可达到类似外科手术的效果。介入封堵常与冠脉造影及支架植入术联合应用。（八）治疗8.4介入封堵治疗1.行冠脉造影确定室间隔缺损位置及冠脉血管病变情况。（图A）（八）治疗8.4介入封堵治疗2.放入封堵器，封闭室缺；同时可检查冠脉血管狭窄程度：前降支狭窄95%（图B）。（八）治疗8.4介入封堵治疗的时机选择(1)通常先行封堵术，后行支架植入术；但当出现严重的冠脉病变，可能再次诱发心梗等情况下，可先行支架植入术。(2)对于急性心梗患者，心肌易受损伤，有研究认为封堵术前需等待3-6月，给心肌充分的时间修复，待梗死的心肌形成稳定的瘢痕后在行封堵治疗。（八）治疗8.4介入封堵治疗的局限性(1)封堵器增加坏死面积：心梗患者室间隔穿孔部位周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加。(2)封堵器影响瓣膜功能：由于室间隔缺损位置高低不同，封堵器可能影响二尖瓣、三尖瓣瓣膜的开放功能。（八）治疗8.5外科手术治疗（1）心尖缺损型（八）治疗8.5外科手术治疗（1）心尖缺损型（八）治疗8.5外科手术治疗（1）心尖缺损型（八）治疗8.5外科手术治疗（2）前室间隔缺损型（八）治疗8.5外科手术治疗（3）后室间隔缺损型（八）治疗8.5外科手术治疗（3）后室间隔缺损型（八）治疗8.5外科手术治疗时机选择1.穿孔发生后4-6周：既往认为，应当推迟4到6周手术，这时心肌组织水肿基本消退，穿孔周围的坏死组织已纤维化，手术较为安全。但是，大量研究表明心梗后室间隔穿孔后1周死亡率70％；可以等到4周后的患者仅15%。（八）治疗8.5外科手术治疗时机选择2.ACC/AHA指导标准是：应对室间隔破裂的患者进行急诊手术，而不管临床状况如何。（八）治疗8.5外科手术治疗时机选择3.手术时机不是具体的时间点：a.如果内科治疗后患者循环情况趋于稳定，应在严密观察的情况下尽量达到择期手术。b.血液动力学状态基本稳定者，尽量在1周后手术。c.经药物及IABP治疗仍不能改善者，虽然手术死亡率高也应积极手术治疗。（九）心梗后室缺修补术病例分享时间（20~）病例数（）手术类型（）存活率（）（九）心梗后室缺修补术病例分享杨XX性别：女年龄：68岁住院号：0013039084术前诊断：急性心肌梗死、室间隔穿孔手术：冠脉搭桥术+室间隔穿孔修补术后+室壁瘤切除术（九）心梗后室缺修补术病例分享检查化验阳性指证心电图窦性心律，广泛前壁ST段抬高心肌坏死标志物肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶均升高心脏彩超左室前壁及侧壁运动减低、心尖部室壁瘤形成、收缩功能减低，室间隔穿孔。冠状造影冠状动脉三支病变累及前降支、回旋支及右冠脉（九）心梗后室缺修补术病例分享术中应用:去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、米力农等后血压、心功能不能维持。IABP应用（九）心梗后室缺修补术病例分享术后安返ICU：持续呼吸机、IABP应用多种血管活性药物支持心功能抗炎、营养心肌药物应用激素应用减轻全身炎症反应（九）心梗后室缺修补术病例分享术后第9天转普通病房持续给予扩冠强心利尿，抗菌保护胃粘膜等药物应用，现患者神志清，精神好转，生命体征正常，能在床上自行活动，食欲好，切口愈合良好，大小便正常术后19天痊愈出院