心肌梗死心电图与血管定位

急性心肌梗死定位与相关动脉分析辽宁医学院附属一院2010级研究生张英男指导：刘仁光教授主要讨论内容•冠状动脉的解剖与心脏供血•AMI定位诊断•梗死相关动脉心电图分析冠状动脉定义心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称的由来。冠状动脉解剖1.冠状动脉分为：左冠脉系统和右冠脉系统；2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支。左冠状动脉主干左回旋支左前降支右冠状动脉左冠状动脉主干左前降支（LAD）沿前室间沟下行至心尖部，并可转到后室间沟与后降支吻合。主要分支有间隔支、对角支(左室前支)和右室前支。间隔支：5-10条，由前室间沟走向室间隔穿行，供血室间隔前上2/3。对角支：1-3条,前室间沟走向左游离壁，供血前壁、前侧壁。右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁。左前降支•冠脉造影——左前降支左回旋支（LCX）沿左房室沟环行向后室间沟。主要包括以下：左房支:近端发出向上走行,供血给左房和窦房结（40%）。钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁。左室后支：左优势型，回旋支在隔面的终末分支，房室结动脉起于此支。后降支：左优势型，进入后室间沟形成后降支，供血下壁、后壁、室间隔后下1/3。左回旋支•冠脉造影——左前降支左回旋支钝缘支左室后支后降支右冠状动脉起源右冠脉窦,行于右房室沟。发出圆锥支,窦房结动脉、右室支、锐缘支,进入后室间沟(右优势型)形成后降支,并向左分出左室后侧支(PL),向左前上发出房室结支。圆锥支：第1分支,走向左前上,供血给右室前上方和肺动脉圆锥部。窦房结动脉：起于近端,走向窦房结,供血给窦房结和右房。右室支：走向左前下,供血给右室前壁。锐缘支：向左下走行,供血给右室侧壁。后降支：沿后室间沟下行,供血给左、右室下壁、后间隔及后壁。左室后（侧）支：在左房室沟内分支,供血左室后侧、下壁。房室结支：向左前上方走行,供血给房室结、希氏束、左束支(近端)、左后分支。右冠状动脉•冠脉造影——•结束窦房结动脉圆锥支右室支左室后支房室结动脉锐缘支后降支冠状动脉解剖---左优势型与右优势型与均衡性•主要是以后降支和后侧支的归属命名•右优势型（85%）：右冠脉走行于右房室沟，到达后十字交叉处，在后十字交叉或近后十字交叉处分出后降支后，向左室隔面走行并发出1个或多个左室后侧支后终止。冠状动脉解剖---左优势型与右优势型与均衡性•左优势型（8%）：即左回旋支优势，左回旋支粗大，除发出钝缘支外，还发出左室后支和后降支，而右冠脉细小，未达到后十字交叉处。冠状动脉解剖---左优势型与右优势型与均衡性•均衡型（7%）：右冠脉到达后十字交叉处发出后降支，左室后支则起源于左回旋支成为其终端分支，二者均不越过后十字交叉。冠状动脉的功能冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。冠状动脉如何供血？•左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。•射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。•左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。•因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。冠状动脉与心脏各部分的供血关系左室的血液供应•前间壁、前壁—LAD•前侧壁—LAD（对角支）和LCX（钝缘支）•后侧壁—LCX或RCA•下壁—多为RCA（后降支），亦可为LCX，偶有部分来源LAD•后壁—RCA（左室后侧支）和/或LCX•室间隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX右室的血液供应，主要来自RCA右室前壁—右室支右室侧壁—锐缘支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺动脉圆锥部—圆锥支自律传导系统血供•窦房结—60%为RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支）•房室结—90%为RCA（房室结支），10%LCX•房室束—多为RCA（房室结支）和LAD（第1间隔支）双重供血•左束支主干—LAD、RCA等多源供血•右束支和左前分支—LAD（第1间隔支）•左后分支—LCX和RCA双重供血AMI定位诊断•传统的定位诊断•定位诊断依据的新进展传统定位诊断依据•主要根据坏死性Q波出现的导联进行定位•病理性Q波传统标准–时限≥40ms–振幅≥同导联的1/4R波•病理性Q波新标准–时限≥30ms–振幅≥1mv–需要在相邻的两个导联出现。病理性Q波的标准不适合用在Ⅲ和AVR导联，因为正常时这两个导联可出现“病理性Q波”传统定位诊断•前间壁：V1、V2（V3）•前壁：V3、V4（V5）•广泛前壁：V1-V6•前侧壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）•高侧壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）•下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF•后壁：V7-V9•右室：V3R-V6R导联等病理性Q波的形成条件①心肌梗死的直径2.5cm，临床约20％的病例为小面积心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度左室壁的50％或厚度0.5~0.7cm。③梗死心肌除极时间是心室除极起始的40ms之内，约10％的病例梗死心肌的除极时间不在这个范围，不能形成病理性Q波。这些因素造成相当一部分的心肌梗死在心电图不出现病理性Q波，再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性Q波平均要在9h才出现，不宜做早期诊断和定位的依据。定位诊断依据的新进展损伤性ST段抬高在再灌注治疗广泛应用的今天，2个或2个以上相邻导联ST段异常抬高不仅是AMI早期诊断重要依据，也是最佳定位诊断依据。ST段抬高是AMI早期的重要心电图表现，但ST段抬高≠AMI，还应注意鉴别。梗死相关动脉心电图分析冠状动脉左主干闭塞少见，凶险，预后不良•休克发生率高达77.8%，接受再灌注治疗死亡率仍高达44%-70%。•左主干闭塞时由于左前降支及左旋支同时受累,故病人常伴心源性休克•机制:–aVR导联面对右室流出道和室间隔底部，记录心脏右上部的电活动。左主干病变可导致室间隔底部缺血。左主干闭塞的心电图表现♣前壁或广泛前壁心肌梗死，合并正后壁、心房梗死及下壁导联ST抬高（STⅡSTⅢ）；♣仅avR导联呈ST抬高，其他导联呈ST下移表现；♣avR、V1导联ST抬高，avRST抬高V1(＞0.1mv），其它大多数导联ST下移；曾有报道合并aVR导联ST段抬高＞V1诊断急性左主干闭塞的敏感性和特异性均在80%以上。ECG冠脉造影左前降支及其分支闭塞可引起----前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%）临床上常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差左前降支闭塞水平的分析1前壁心梗伴aVL、Ⅰ导联ST段抬高,Ⅲ、aVF导联ST段压低,闭塞部位多在LAD近端或远端并第一对角支病变;反之,前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,则多为LAD远端病变。2前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端(第一间隔支水平)V1-V5、Ⅰ、aVL导联ST↑，Ⅲ、aVF导联ST↓。考虑广泛前壁AMI。--LAD近端冠脉造影•添加北方53左前降支回旋支左回旋支及分支闭塞解剖变异度较大（左右优势型）易受侧支循环影响，预测符合率低（56%）钝缘支闭塞可出现：高侧壁（后侧壁）AMI;(伴V2ST压低，预测IRA为左回旋支第一钝缘支闭塞)非优势型LCX近端闭塞：侧后壁AMI可向心尖扩展优势型LCX近端闭塞：侧后壁、下壁AMI，并左后分支阻滞优势型LCX远端闭塞：下壁AMI（不伴右室MI）STⅢ↑STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑。考虑下壁、后侧壁AMI。--LCX（优势）冠状动脉造影右冠脉及其分支闭塞下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滞（AVB）,少数伴左束支阻滞（LBBB）和左后分支阻滞。右冠病变•大面积右室缺血、坏死（V3R-V8R，尤其V4R）及下壁右冠脉近端后壁AMI，并且ST抬高IIIII•常有一定右室缺血、坏死（V6R、V7R）和下壁、后壁AMI，右冠中段并且ST抬高IIIII•下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III右冠远端导联可不超过II导联STⅡ、Ⅲ、aVF↑（Ⅲ＞Ⅱ），STV4R、V1↑，STV5、V6↑（RV2、3↑），STⅠ、aVL↓考虑下、后侧壁、右室AMI。--RCA近端（优势）冠脉造影右冠闭塞结语•冠状动脉闭塞部位与心肌梗死定位间有良好的相关性，因此可以用心电图无创分析IRA•AMI的心电图表现与梗死部位、血管大小、长度、走形方向，阻塞程度，侧支循环及原有心肌坏死，室内差异传导及心胸位置等有关，因此心电图在诊断心梗部位及IRA方面的准确性是相对的•紧密结合临床客观对待分析结果。最后感谢刘老师对我们的谆谆教诲，是他的教导让我们的心插上了理想的翅膀,让我们飞得更高更远！祝刘老师：身体健康！万事如意！祝大家：学业有成！病例分析病例一患者男，71岁。因“活动时胸骨后疼痛1个半月，加重1周”入院。既往史：高血压病史10余年。查体：未见明显阳性体征。辅助检查：肌钙蛋白I：0.042μg/L（0~0.028）1.描述心电图特征2.结合病史及心电图做出诊断PCI术前、术后传统定位诊断•前间壁：V1、V2（V3）•前壁：V3、V4（V5）•广泛前壁：V1-V6•前侧壁：V5、V6（Ⅰ、aVL）•高侧壁：Ⅰ、aVL（V5、V6）•下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF•后壁：V7-V9•右室：V3R-V6R导联等左前降支及其分支闭塞可引起----前间壁、前壁、前侧壁、广泛前侧壁AMI,少数可伴下壁、右室心肌梗死前壁AMI预测LAD为IRA可靠（敏感性90%，特异性95%）临床上常以LAD第一对角支（或第一间隔支）水平分为近端和远端，近端梗死面积大，预后差前降支闭塞V2-5导联ST段抬高，以V2抬高最明显，敏感性91%，伴Ⅰ、aVL导联ST抬高，多在LAD近端闭塞，预后差近段闭塞常伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST压低，avR导联ST抬高，但avRST抬高一般V1前壁AMI伴右束支阻滞或左前分支阻滞，或侧壁导联原有Q波消失，多见于LAD近端前壁AMI伴Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高，病变多在LAD远端病例二患者男性，65岁，因“胸痛2小时入”院。既往糖尿病史6年，高血压病史7年。吸烟史30支/天，约30年。查体：未见明显异常。辅助检查：肌钙蛋白I：0.092μg/L（0~0.028）1.描述心电图特征2.结合病史及心电图做出诊断PCI术前、术后右冠病变•大面积右室缺血、坏死（V3R-V8R，尤其V4R）及下壁右冠脉近端后壁AMI，并且ST抬高IIIII•常有一定右室缺血、坏死（V6R、V7R）和下壁、后壁AMI，右冠中段并且ST抬高IIIII•下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III右冠远端导联可不超过II导联右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别右冠脉闭塞左旋支闭塞STIII↑/STⅡ↑多＞1多＜1STⅠ和STaVL下移抬高或无下移STV1-STV3↓近端闭塞压低不明显、甚可抬高镜像样压低STV4R-STV6R抬高≥0.1mV(伴右室AMI)无抬高，甚可压低STV5、STV6↑有时可见多见同时STV4.5.6R↑无STV4R↑AVB等缓慢性心律失常多见少见右冠状动脉•冠脉造影——•结束窦房结动脉圆锥支右室支左室后支房室结动脉锐缘支后降支左回旋支•冠脉造影——左前降支左回旋支钝缘支左室后支后降支结语IRA心电图分析时要求：•必须熟练掌握AMI的心电图、冠脉解剖及供血有关知识在分析中应注意：•MI区内导联间的相互关系（如Ⅱ与Ⅲ，V1-V3，V1-V4R等ST段抬高）•对远离区的影响（如下壁AMI时—Ⅰ、aVL及V1-V3导联ST段）•各部位之间的连带关系和有特殊意义的心电图改变（间隔性q波的消失、过缓性心律失常）等均有助IRA分析。谢谢大家！