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心肌梗死体表心电图研究进展广西医科大学一附院心电诊断科自20世纪40年代，心电图病理性Q波就一直广泛应用于临床心肌梗死部位的判断目前心肌磁共振延迟强化显像技术可以清晰而准确地显示患者心肌梗死的部位，使左心室心肌梗死定位及分类更为准确2006年，西班牙学者AntoniBayes等代表国际动态心电图及无创心电学会发表共识，建议在统一的影像学左心室分区基础上，按心脏磁共振显示的梗死部位将左心室心肌梗死命名为7种类型，并总结每种类型梗死出现病理性Q波的对应导联及相关冠脉左心室影像分区2002年AHA建议采用统一的标准左心室切面，将左心室分为17区，17区法最符合心脏的解剖结构，与临床超声和核素心肌灌注扫描等应用的方法也最接近左心室分区的“牛眼图”沿左室长轴切面将左心室分为基底部、中部、心尖部、心尖沿左室短轴切面将左心室分为前壁、间隔壁及下壁、侧壁建议不再使用“后壁”，而称其为“下壁基底部”17区分为2大部分前壁间隔（包括心尖）区域—主要是前降支供血区下壁侧壁区域—主要是回旋支和右冠脉供血区左心室分区及冠脉供血前降支主要为前壁、间隔壁供血回旋支主要为侧壁、下壁供血右冠脉主要为下壁、间隔壁供血左心室心肌梗死的传统分类1948年，Meyer等以临床病理研究为基础，按心肌梗死的部位对其进行分类主要传统分类包括：间隔壁、前壁、前间壁、广泛前壁、前侧壁、高侧壁、下壁、后壁心肌梗死区与心电图导联的相应关系间隔壁——V1-2导联前壁——V3-4导联前间壁——V1-4导联侧壁——V5-6导联高侧壁——Ⅰ、aVL导联下壁——Ⅱ、Ⅲ、aVF导联20世纪50年代，Grant等提出将游离于膈肌之上的下壁称为后壁左心室心肌梗死的新分类Bayes等将心脏磁共振影像显示的心肌梗死部位与冠脉闭塞部位、梗死对应导联（出现Q波）紧密联系起来，将左心室心肌梗死分为7种类型间隔壁梗死前壁心尖梗死前壁中部梗死广泛前壁梗死侧壁梗死下壁梗死下侧壁梗死前间隔壁梗死Q波出现在V1-V2导联梗死部位：间隔壁及前壁的小部分梗死相关冠脉：前降支间隔支或发出对角支后的前降支前壁心尖梗死Q波出现在V1-V4导联，有时可累及V5-V6导联梗死部位：主要为间隔壁及前壁心尖部；如果前降支较长，也可累及下壁心尖部梗死相关冠脉：前降支中段一般不累及侧壁（Ⅰ、aVL导联无Q波）前壁中部梗死Q波（qs或qr型）出现在aVL、Ⅰ导联，有时还出现在V2-V3导联。一般急性期ST段抬高幅度aVL＞Ⅰ导联，QaVL＞QⅠ梗死部位：累及前壁的中部及基底部（也称局限性前壁梗死）梗死相关冠脉：前降支第一对角支广泛前壁梗死Q波出现在V1-V6及aVL导联，有时出现在Ⅰ导联梗死部位：前壁间隔（包括心尖）区域梗死相关冠脉：前降支近段侧壁梗死Q波出现在Ⅰ、aVL导联和或V5，V6导联；V1-V2导联QRS波呈RS型梗死部位：侧壁梗死相关冠脉：回旋支下壁梗死Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联梗死部位：为下壁，常累及下壁基底部、间隔壁接近下壁的部位梗死相关冠脉：为后降支，90%患者由右冠脉供血，10%患者由回旋支供血下壁侧壁梗死Q波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF，Ⅰ、aVL导联和V5-V6导联，伴或不伴V1导联QRS波呈RS型梗死部位：为侧壁和下壁梗死相关冠脉：右冠脉或回旋支近段心电图左心室心肌梗死定位的新认识共识主要建议对前壁梗死进行重新分类提出传统的“高侧壁梗死”应为前壁中部梗死应将“后壁梗死”改为下壁基底部梗死传统的高侧壁梗死应为前壁中部梗死或局限性前壁梗死梗死的相关动脉为第一对角支通过磁共振影像显示为前壁中部梗死接近侧壁，主要对应于aVL、V2-3导联前壁中部梗死的心电图特点：aVL（Ⅰ）导联呈QS型或等位性Q波（qs或r），有时，aVL导联的Q波比Ⅰ导联明显心尖部梗死临床上单纯的心尖部梗死很少见，常常累及前壁心尖和间隔心尖从解剖上看，心尖部相当于V3-4部位尽管新的分类方法也没有单独提出心尖部梗死，但把前壁心尖作为一个部位列出后壁梗死20世纪五六十年代，人们将紧邻膈肌上方的左心室壁改称为下壁，将游离的、凹面向上的部分单独称为后壁临床上，常把V7-9导联的ST段抬高或Q波形成认为是后壁梗死实际上，V7-9导联对应的部位是下侧壁，而非原定义的后壁“后壁”其实是位于膈肌上方左心室下壁的延续，对应于下壁基底部，因而建议不再沿用“后壁梗死”，改称为“下壁基底部梗死”传统“后壁梗死”1964年，Perloff等提出“后壁梗死”向量应指向V1-2导联心电图特征为①V1导联出现R波时限＞40ms②V1,V2导联R/S≥1心脏磁共振影像证实指向V1导联的向量实际为侧壁梗死向量下壁基底部梗死向量应指向V3导联有研究表明下壁基底部开始除极的时间在QRS波起始40ms以后，在任何导联均不能形成初始Q波（或R波）因而以往认为“后壁梗死”时出现的V1、2导联RS波和与之相对应的V7-9导联Q波应为侧壁（或下侧壁）梗死的心电图表现结束语心肌磁共振影像学的发展无疑提高了心电图对左室心肌梗死定位的可靠性和准确性，进而为通过心电图改变判断梗死相关冠脉打下了更坚实的基础，与影像学结合是心电学发展的一个重要方向