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人民卫生出版社康复治疗技术专业卫生部规划教材运动疗法技术第二十一章引导式教育曹立新人民卫生出版社第一节概述一、基本概念引导式教育（conductiveeducation）又称为Peto疗法或集团指导疗法，是由匈牙利学者AndrasPeto教授创立的，主要用于各种原因引起的功能障碍的特殊教育和康复方法。目的是帮助运动障碍残疾者学习克服运动障碍，使他们更主动和独立的生活。（一）定义引导式教育是一种由引导员组织的、以小组形式进行的、综合多学科的工作内容（包括了体能训练、智能学习、日常生活的学习安排及建立正确的社交、沟通能力等）的特殊教育系统和康复方法。人民卫生出版社（二）引导式教育的作用1．引导式教育让运动障碍者，在训练学习之初就明确自己的训练目的和训练目标。2．引导式教育让运动障碍者在学习和游戏的同时，达到训练运动功能的目的，使他们感受到学习的快乐。3．引导式教育发展了运动障碍者的性格，使得他们感到虽然自己有残疾，但也能和正常人一样成为一个各方面“健全”的人。4．引导式教育让运动障碍者在家庭化的环境和氛围中进行学习和训练，使他们情绪愉快，没有更多的压力感。5．引导式教育培养了运动障碍者良好的生活习惯，让他们通过普通的一日活动，无时无刻的接受训练和学习，最终学会如何照料自己。人民卫生出版社二、理论基础（一）引导式教育体系的基本理论引导式教育体系（conductiveeducationsystem），侧重是教育这一概念，所说的引导式教育，就是要通过教育的方式来改善或恢复功能障碍者的功能。引导式（conductive）这一动词强调了学习的主动性。引导式教育的目的就是要通过各种手段诱导出所要达到的目标，引导出功能障碍者学习各种功能动作的机会。在学习过程中既需要障碍者本人的积极努力，也需要他人的帮助，在他人的引导、诱发与教育下，促进功能障碍的改善，这就是引导式教育的理论基础。人民卫生出版社引导式教育就是要通过提高功能障碍者的学习与适应能力来改善他的异常功能能。引导式教育的最终目的是改善异常的功能使之趋向正常，是对功能障碍者综合的康复手段，是提高功能障碍者对生物学的、社会的适应和学习的疗育体系。人民卫生出版社（二）引导式教育的教育理念引导式教育着重全人发展、全人教育，是以尊重残疾人为一个完整的个体为依归的系统；它相信残疾人士亦与一般人一样受着身处环境及人际关系的影响；并从中学习。通过引导式教育有系统和生活化的教学及康复策略、教导者尽心的投入、有组织的管理模式及家长一致的教育方法，建立互动的学习环境及主动的学习气氛，在丰富的及切合他们成长需要的课程熏陶下，残疾人士能提升独立能力，活出一个有自信、自主的生活。引导式教育强调技巧与态度、身与心发展的密切关系，及外在的因素对上述发展的影响，因而引伸出一套整合教育与复康的系统：以教育方式去达至全人的康复，也是以整合的学习达至整全的发展。人民卫生出版社（三）正常儿童的基本运动模式和脑瘫患儿异常的运动发育模式“基本动作模式”这一概念是由英国痉挛协会顾问物理治疗师爱丝德·葛顿与他人合作共同提出的。他们认为一个人所有的动作都有一个基本的模式，这一动作模式保持下去，维持生物的、社会的要求才能得到保证。人民卫生出版社1．正常儿童基本动作模式（1）1～5个月正常儿能完成以下动作模式：①抓握或紧握自己的脚；②伸展手肘；③髋关节的屈曲活动；④固定身体某一部位去活动其他部位；⑤在正中线内活动包括头的控制及对称。（2）6～8个月婴儿已会坐，小儿从仰卧位能使自己的身体旋转90°，转为垂直位后坐起。在坐位上同样可以见到髋关节屈曲，肘关节的伸直，两上肢支撑身体。（3）9～10个月此时小儿的身体再次旋转90°，成为四点支持位和高爬位，并将为自己拉起站立做准备。（4）髋关节的作用：在这时期同样需要髋关节屈曲，双肘关节的伸直支撑身体。人民卫生出版社2．脑瘫患儿异常的运动发育模式脑瘫患儿的运动发育模式与正常儿童的“基本动作模式”相反，脑瘫患儿的抓握能力较差，重者不能抓握，或有的能抓住物体而不会放松；固定身体能力差，不能独立的活动身体一部分而同时又不影响其它部分的活动；向前方取物时肘关节不能伸直，即使肘关节能伸直而髋关节也不能同时屈曲来达到活动的目的；不能很好的控制头部，在中线内活动困难。当他坐在椅子上，因髋关节不能充分屈曲，而出现双臂向后屈曲，两脚悬空，足、臀、手都不能固定。人民卫生出版社引导式教育过程中需进行的几种基本动作模式课题：（1）坐位至站起课题（2）步行课题（3）起床课题（4）排泄课题（5）更衣课题（6）饮水课题（7）游戏的课题（8）抓握及向中线发育课题（9）课堂与幼儿园的课题人民卫生出版社三、治疗原则1．以患儿需要为中心2．引导和鼓励患儿自己解决问题3．通过疗育促通、建立有效功能4．详细掌握情况、促进全面发展5．教育循序渐进、创造合适环境6．工作尽职尽责、具有团队精神人民卫生出版社第二节实施方法一、诱发技巧（facilitationskills）（一）目的引导式教育重点强调如何使用所有的诱发技巧来达到有意识的学习。其目的在于通过引起患儿的活动以及帮助他们进行主动和有目标的活动，以刺激患儿性格的逐渐成长。Peto认为脑性瘫痪不仅导致身体上的功能异常，更影响整个人的性格。因此，诱发并不只是产生动作和行动，还要建立患儿的性格及其盼望自行活动的能力。在使用诱发时，一定要让患儿觉得他是主动的参与，任何的进步都是他本人努力的结果，正是这一点能鼓励患儿去寻找自己解决问题的方法并坚持去完成他们的活动，从而达到目标。人民卫生出版社（二）方法诱发方法有多种重点讲解一下几种诱发：1．重力诱发利用重力诱发原理进行运动训练。如下床训练：让患儿抓握竖条板，然后向床下移动，当他们的双下肢移到床边，在双下肢的重力作用下继续下移，就会很容易下床了。2．自身诱发采用健侧肢体带动患侧肢体，采用上肢的活动如上肢上举取物诱发伸直身体，或固定身体某一部位，借以移动其他部位等。3．语言诱发应用指令性的语言把患儿将要完成的动作意图化，再把各个习作部分贯穿起来，患儿听到口令并重复口令，使大脑对自己将要进行的习作程序建立概念。4．触体诱发用接触身体的方法固定儿童的身体的某一部分，能给正在活动的另一部分提供支持，使它能够自由地运用。人民卫生出版社（三）范例1．促进进食可以通过情境诱发、工具诱发、触体诱发等方式。（1）保持良好坐位：我两脚放平，两下肢分开，双手放在饭桌上，我坐直。（2）一只手固定一只手活动：我左手抓住扶手，我右手将食物放进嘴里。2．促进步行可以采取目标诱发、工具诱发等。我两手抓住梯背椅，我两肘伸直，我向前推，我抬起左脚向前迈，我抬起右脚向前迈，我走向教室。人民卫生出版社二、常用器具（一）训练器具常用器具有：1．各种大小不同的背靠椅，椅背上带有距离相等的横木，称之为梯背椅。2．床，一种是用木条组成床面的床，一种是有恰当床头的床。3．各种长短、粗细不同的木棒。4．大小不等的胶圈或塑料圈。5．各种球等。人民卫生出版社梯背椅人民卫生出版社扶手椅矮凳人民卫生出版社木条台人民卫生出版社（二）使用方法1．椅子（1）练习抓握与松手；（2）两椅之间可进行步行训练；（3）推椅练习步行。2．床（1）练习上、下床；（2）把床并列使用可完成在床上回旋的课题；（3）在两床之间练习步行；（4）在床上铺板子用于坐位或就餐、游戏课题的完成；（5）床头带横杆的床可供孩子在卧、坐、站立时抓握，可用于下蹲、站起的课题，也可用于就寝。3．木箱（1）用于脚下支撑；（2）木箱互相组合，让孩子依次换坐，完成下肢屈曲支持体重、蹲位-坐位-蹲位的转化等课题。人民卫生出版社4．木棒、套圈等各种玩具用于（1）两手或单手抓握木棒抑制不自主运动；（2）坐位两手握棒在桌上可训练前臂内、外旋转，调节手腕部位的各关节活动，可用于精细动作的课题。5．其他（1）双耳杯能促进腕关节背屈抓握、双手抓握抑制不自主运动等；（2）球有助于两手同时运动及腕关节背屈等；（3）绳子、步行平衡杠，在拉好绳子或步行平行杠内进行步行联系，能增强孩子安全感或保护孩子。人民卫生出版社三、练习内容（一）组织形式1．小组形式引导式教育根据年龄、功能残疾性质和程度等分成小组，每组10～30人，配有3～5名引导员，把小组作为一种学习工具，在小组内对每一个组员而言，每天的活动安排是共同的，他们一起进食、上厕所、学习独走、一起唱歌、做游戏等。小组为患儿们促进人际关系及与他人交流提供了良好机会，这一点是人格发展的基础。人民卫生出版社2．引导员引导员最重要的角色就是一个教育者，利用教育学的原理帮助患儿达到预定的目标，其次是类似于护士的角色，进行轮班制的工作，从而保证了有障碍的患儿一天的活动始终是一个不间断的引导系统。引导员要对活动小组起整体的协调作用，使小组的步调一致。引导员要不断设法把患儿学到的东西应用到生活中。引导员要养成一个肯定的态度，注意到患儿每一个细小的努力和进步，并给予鼓励，积极争取使患儿树立自信心的机会，并使其感受到自己努力后的成果。引导式教育不强化儿童的正确行为，而是不断的以爱的方式给患儿提供挑战，引导患儿对自己负责并逐渐学会自立。人民卫生出版社（二）实施程序1．制定课题专为引导式教育设置的课程称作引导课，引导课包括引导课题（task），习作分析（taskanalysis）和习作程序（taskseries），习作程序即引导课题组合课，它包括动作训练组合课，语言训练组合课，引导式文体课和引导是学校教育课等。2．课题准备实施课题前需做课前准备，按课题的要求集合小组所有成员，可以采取坐位、卧位或者是站立位等姿势，当主引导员点名时，被点名的患儿要答“到!”，与此同时举手示意，然后一起朗诵诗歌或唱歌等。或者做发音练习，一边发音一边用动作来配合，如发“a”时举起右手，发“o”时举起左手等。这些做法可消除小组成员的紧张情绪，锻炼功能障碍者学习发音和与人交流等方面的功能。3．课题实施人民卫生出版社（三）每日课题每日课题又称日课，每日课题由引导员主持，从早上6:30开始到晚上就寝，使患儿时时刻刻都生活在制定的课题之中。1．起床2．穿衣服3．如厕4．洗漱5．向食堂、餐桌旁移动6．日间课题活动7．洗浴8．就寝人民卫生出版社（四）训练用具及使用方法用具是引导式教育的一个重要组成部分，它们在帮助运动障碍者康复过程中发挥积极的作用。一套特别设计的器具及附件可以提供以下帮助：固定自己，控制关连反应，控制不正常的反射活动，增加安全感，建立信心。总之，让儿童学会自己去做事。（五）促进引导式教育的方法引导式教育的促通就是要通过教育学的方法，对功能障碍儿予以援助，引导、协助他们学习、获得并应用功能。对学习中遇到的困难要想方设法克服解决。为达到上述的目的所采用的方法都是引导式教育的促通。1．促进相邻肌群2．意识引导动作3．循序渐进发展4．加强人与人之间关系的沟通5、节律性意向人民卫生出版社（六）诱发技巧引导式教育重点强调如何使用所有的诱发技巧来达到有意识的学习。通过帮助患儿他们进行主动和有目标的活动，以刺激患儿性格的逐渐成长。诱发方法有多种如工具诱发、情境诱发、目标诱发、力学诱发、重力诱发、语言（节律意向性口令）诱发、自身诱发、教育诱发和小组活动诱发等。人民卫生出版社（七）习作程序引导式教育不是一个运动程序，它把必要的生活技能作为一个习作进行练习。引导员对习作认真分析，把每项习作分解为很多单一动作，每次教给患儿一个动作，最后再把这些动作连在一起构成必要的生活技能。如脱袜子，需要练习以下动作：屈髋、上肢伸展、手指屈曲、手抓握松开、手眼协调、认识袜子。患儿学习这些动作，然后告诉他学习的理由，让每次活动都具有目的性，并把所有动作融入日常生活当中。Hari曾总结道，单个技能的获得是通过着眼于更为全面的目标的训练达到的，而这一动作目标包括了更大范围内的目标技能。如要求患儿完成前臂内旋、外旋，他可能做不到；如给他一把锤子让他握住，对他说“请把锤头转过来向上”，如能做到，则也达到前臂外旋的目的，这样患儿就容易完成。大脑将会把这些与患儿相关的活动组织起来，使大脑进行重组。通过使患儿参与和自己生活方