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第二节护理相关文件的书写2第一节概述31请点击按钮进入复习题重点目录本章重点难点本章重点是病案记录的原则，医嘱的内容、种类、处理原则、方法及注意事项，护理记录单和护理病历的书写。本章难点是医嘱的处理、护理记录单的书写。目录第一节概述护理相关文件是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。定义目录一、记录的意义1.沟通交流2.提供病人的信息资料3.提供教学与科研资料4.提供法律依据5.提供评价依据第一节概述目录二、记录的原则1.及时2.准确3.客观4.完整5.简要6.清晰第一节概述目录三、管理要求1.各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。3.必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。第一节概述目录三、管理要求4.病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。5.因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。第一节概述目录三、管理要求6.病人及其代理人有权要求借阅或复印护理相关文件，但必须按照规定履行申请手续、批准后按照护理相关文件复印规程办理。7.因医疗或护理活动需要将护理相关文件或复印件代理病区时，应当由病区指定专人负责携带与保管。8.门诊、急诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起，不少于15年。7.病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，其中病情报告等由本病区保持1年、医嘱本保持2年，以备查阅。目录四、病历排列顺序（一）住院病历的排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院病历及入院记录4.病史及体格检查5.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等）6.会诊记录7.各项检验和检查报告单8.知情同意书9特别护理记录单10.住院病历首页11.入院证12.门诊病历第一节概述目录（二）出院病历的排列顺序1.住院病历首页2.入院证（死亡者加死亡报告单）3.出院记录或死亡记录4.入院病历及入院记录5.病史及体格检查6.病程记录7.会诊记录8.各项检验和检查报告单9.知情同意单10特别护理记录单11.医嘱单12.体温单（按时间先后顺排）门诊病历交还病人或家属保管。第一节概述目录第二节护理相关文件的书写一、体温单体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅（表21-1）。（一）体温单的内容体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。目录（二）体温单的填写方法1．眉栏（1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。（2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。（3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。（4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。第二节护理相关文件的书写目录2．40～42℃之间（1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。（2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”（表21-1），其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。（3）手术不写具体手术名称。第二节护理相关文件的书写目录3．体温、脉搏、呼吸曲线（1）体温曲线1）体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处用红横线明显标识。2）用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。3）物理或药物降温30min后所测温度，用红圈“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。第二节护理相关文件的书写目录（2）脉搏曲线1）脉率从20次/min至180次/min，每一大格为20次/min，每一小格为4次/min，在80次/min处用红横线明显标识。2）用红笔绘制，脉率符号为红实点“●”，心率符号用红圈“○”。相邻的脉率或心率用红线相连。3）绌脉时相邻心率用红线相连，在脉率和心率之间用红笔划线填满。如体温和脉搏在同一点上，应先绘制蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。（3）呼吸曲线呼吸从10次/min至40次/min，每一大格为10次/min，每一小格为2次/min，用蓝笔绘制，符号为“○”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。第二节护理相关文件的书写目录4．底栏（1）各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。（2）入量：用蓝笔记前一日24h的摄入总量。（3）大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠以“E”表示。灌肠后排便一次以“1/E”表示，“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。（4）尿量：用蓝笔记前一日24h的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以“C”表示。如1800/C表示导尿病人排尿1800ml。（5）血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。（6）体重：按公斤（kg）计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。（7）药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应“（+）”，并于每次添加体温单时转抄过来。第二节护理相关文件的书写目录二、医嘱单医嘱是医生根据病人病情需要拟定的治疗计划和护理措施的书面嘱咐。医嘱单是医护人员共同实施治疗和护理的重要依据，也是护士执行医嘱、完成治疗的核查依据，分为长期医嘱单和临时医嘱单。（一）医嘱的内容医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。第二节护理相关文件的书写目录（二）医嘱的种类1.长期医嘱有效时间在24h以上，当医生注明停止时间后即失效。2.临时医嘱有效时间在24h以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。3.备用医嘱分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。（1）长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。（2）临时备用医嘱（sos）：仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。第二节护理相关文件的书写目录（三）医嘱的处理方法1．长期医嘱医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，2．临时医嘱医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。第二节护理相关文件的书写目录3．备用医嘱（1）长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。（2）临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。4．停止医嘱护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。第二节护理相关文件的书写目录（四）重整医嘱凡长期医嘱单超过3页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱”、“手术医嘱”、“分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，核对后签名。第二节护理相关文件的书写目录（五）医嘱的处理原则和注意事项1．先急后缓处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序。2．先临时，后长期先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。3．先执行，后转抄即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。4．医嘱必须经医生签名后方可生效一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。第二节护理相关文件的书写目录5．抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。6．严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。7．凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。第二节护理相关文件的书写目录三、护理记录单护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。（一）一般病人护理记录1．记录内容包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。2．书写要求（1）一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有记录。（2）择期手术前一日及其他手术当日应有记录。（3）二、三级护理的病人每周定期记录。（4）病情变化及护理措施和效果应随时记录。第二节护理相关文件的书写目录（二）危重病人护理记录凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特别临床护理记录（表21-4），以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。1．记录内容记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。2．书写要求（1）眉栏各项用蓝笔填写。（2）白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。（3）首次书写特别护理记录单者，须有疾病诊断、目前病情，手术者应记录何种麻醉、手术名称、术中概况、术后病情、伤口、引流等情况。第二节护理相关文件的书写目录（4）及时准确地记录病人的病情动态、治疗、护理措施及效果，每次记录后应签全名。（5）各班交班前，应将病人的病情及出入液量，作简要小结，并签全名。24h出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填写在体温单相应栏内。（6）停止特别护理记录应有病情说明。第二节护理相关文件的书写目录四、病室报告病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等（表21-5）。（一）书写要求1.应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。2.书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。3.白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。4.对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人应作出特殊红色标记“※”，或用红笔注明“危”以示醒目。第二节护理相关文件的书写目录（二）书写顺序1．用蓝笔填写眉栏各项，如病室、日期、时