呼吸困难

呼吸困难（Dyspnea）杨小琼副教授泸州医学院附属医院呼吸内科男，68岁，因突发气短24小时入院。查体：急性病容，呼吸急促，端坐位，气管居中。双肺闻及广泛的哮鸣音，心界不扩大，心率152次/分，节律齐，未闻及心脏杂音。病案1.该患者的主要症状?2.病因?3.发生机制?请思考呼吸困难（Dyspnea）定义：患者主观感到空气不足、呼吸费力。客观表现为：呼吸运动用力张口呼吸、鼻翼扇动端坐呼吸、甚至紫绀辅助呼吸肌参与活动呼吸频率、深度、节律改变病人所叙述的“气短”、“憋气”、“喘憋”、“胸闷”是对呼吸困难及呼吸窘迫的不同程度描述呼吸急促（tachypnea）是指呼吸频率增快，不一定有呼吸困难，但常提示呼吸窘迫。过度通气（hyperoventilation）指每分钟通气量增加，如高通气综合征，亦不一定有呼吸困难。所以严格的讲后两者应与呼吸困难分开，但均为严重疾病的临床表现，为叙述方便，上述各种情况均冠于“呼吸困难”名下正常呼吸生理呼吸是机体与外界进行气体交换的过程。包括三个过程：①外呼吸（肺呼吸）肺通气和肺换气②气体的运输（Hb和心脏）③内呼吸（气体在组织及细胞间的交换）呼吸运动受神经系统和体液因素的调节当任一因素发生病变都可引起呼吸运动障碍和呼吸困难。空气（氧）肺心血呼吸困难的病因呼吸系统疾病循环系统疾病血液系统疾病神经精神性疾病中毒性疾病肺的解剖结构与功能Cap网气体的交换V/Q比值上、中、下区分别为1.7、0.9、0.18大部分肺区V/Q比值接近1.01、呼吸系统疾病①气道阻塞：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞；②肺部疾病：肺炎、肺结核、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、细支气管肺泡癌等；③胸廓、胸壁和胸膜疾病：胸壁炎症、严重胸廓脊柱畸形、气胸、大量胸腔积液和胸廓外伤等；④神经肌肉疾病：脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物（肌松剂、镇静剂、氨基甙类等）导致呼吸肌麻痹等；⑤膈肌运动障碍：膈麻痹、高度鼓肠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。2、循环系统疾病心力衰竭、心包压塞、原发性肺动脉高压和肺栓塞等。3、中毒性疾病尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、亚硝酸盐中毒、急性一氧化碳中毒和氰化物中毒等。4、血液系统疾病重度贫血、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。5、神经精神因素颅脑外伤、脑出血、脑肿瘤、脑及脑膜炎症致呼吸中枢功能障碍；精神因素所致呼吸困难，如癔症等。发生机制及临床表现呼吸困难分为如下几种类型1.肺源性呼吸因难2．心源性呼吸困难3．中毒性呼吸困难4．神经精神性呼吸困难5．血源性呼吸困难呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2潴留1.肺源性呼吸困难的发生机制肺源性呼吸困难的临床分型(1)吸气性呼吸困难(2)呼气性呼吸困难(3)混合性呼吸因难（1）吸气性呼吸困难：特点：吸气费力、显著困难。表现：“三凹征”干咳及高调吸气性喉鸣。病因：各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征（2）呼气性呼吸困难：特点表现：呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音。机制：肺泡弹性减弱和（或）小支气管痉挛或炎症。病因：支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎、慢性阻塞性肺疾病合并感染等。（3）混合性呼吸困难：特点表现：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。机制：肺部病变广泛或胸腔病变，致呼吸面积减少，影响换气功能。常见病因：重症肺结核、重症肺炎、大面积肺不张、大块肺栓塞、弥漫性肺间质病、大量胸腔积液、气胸、广泛胸膜增厚等。类型时相特点病因吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈“三凹征”呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱混合性吸气与呼气呼吸音异常换气功能障碍病理性呼吸音肺源性呼吸困难临床分类2、心源性呼吸困难主要由左心和（或）右心衰竭引起。左心衰竭左心衰竭呼吸困难机制①肺淤血，气体弥散功能降低。②肺泡张力增加，刺激肺牵张感受器，通过迷走神经反射性兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，肺活量减少；④肺循环压力升高，反射性刺激呼吸中枢；主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低左心衰引起呼吸困难的特点①有引起左心衰的基础疾病：如风心病、高心病、冠心病。②呈混合性呼吸困难，活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；卧位加重，坐位减轻。③两肺底或双肺有湿罗音。④用强心、利尿剂和血管扩张剂后好转心源性呼吸困难1.端坐体位呼吸(orthopnea)2.夜间阵发性呼吸困难3.心源性哮喘(cardiacasthma)心源性呼吸困难—端坐体位呼吸特点：①活动时出现或加重，休息时减轻或缓解；②仰卧位加重，坐位减轻。机制：①活动时加重心脏负荷，机体耗氧量增加；②坐位时下半身回心血量减少，减轻肺淤血的程度；同时坐位时膈位置降低，膈肌活动增大，肺活量可增加10％～30％。心源性呼吸困难—夜间阵发性呼吸困难特点：阵发性呼吸困难多在夜间睡眠中发生。发生机制：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，心功能降低；②小支气管收缩，肺泡通气减少；③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，肺淤血加重；④夜间呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血程度加重、缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。心源性呼吸困难—心源性哮喘“心源性哮喘”（cardiacasthma）特点：指重症左心衰病人出现喘息明显、面色发绀、大汗，呼吸有哮鸣声，咳浆液性粉红色泡沫样痰，两肺底部有较多湿性啰音，心率增快，有奔马律。此种呼吸困难即称为心源性哮喘。病因：高血压性心脏病、冠状动脉性心脏病（冠心病）、风湿性心瓣膜病、心肌炎和心肌病等。右心衰竭呼吸困难发生机制：①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限，肺受压气体交换面积减少。病因：慢性肺心病；先天性心脏病；渗出性或缩窄性心包炎主要原因体循环淤血3.中毒性呼吸困难：①代谢性酸中毒：Kussmaul呼吸。②急性感染和急性传染病时，由于体温升高和毒性代谢产物的影响，刺激兴奋呼吸中枢，使呼吸频率增快。1.机制:血中酸性代谢产物增多，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢2.特点:呼吸深长而规则，常伴鼾声；有基础疾病3.常见疾病:慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒酸中毒深大呼吸（Kussmaul呼吸）③药（毒）物中毒性呼吸困难药物化学物质吗啡、镇静药→抑制呼吸中枢一氧化碳→碳氧血红蛋白亚硝酸盐、苯胺→高铁血红蛋白氰化物→抑制细胞色素氧化酶刺激性气体、有机磷严重过敏反应毛细血管漏出↑、气道分泌↑→非心源性肺水肿Hb氧合障碍⑴神经性因素：机制：颅内压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢呼吸频率↓深浅节律异常（比奥式，潮式呼吸）病因：脑出血、脑外伤、脑膜炎、颅内肿瘤4.神经精神性呼吸困难⑵精神心理因素：表现：呼吸浅而频数，叹息样呼吸，手足搐搦机制：过度通气引起呼吸性碱中毒病因：癔症5、血源性呼吸困难①重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧减少，血氧含量降低，致呼吸加速，同时心率加快。②大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。伴随症状①发作性呼吸困难伴有哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘；②骤然发生的严重呼吸困难：急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等；③伴一侧胸痛：大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌；④伴发热：肺炎、肺结核、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎；伴随症状⑤伴咳嗽、咳脓痰：慢性阻塞性肺病急性加重期、重症肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等；⑥伴大量浆液性泡沫样痰：有机磷杀虫药中毒；⑦伴大量粉红色泡沫样痰：急性左心衰竭；⑧伴意识障碍：脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒、重症肺炎等。问诊要点①呼吸困难发生的诱因：有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病与代谢疾病病史；有无药物、毒物摄食史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史等。问诊要点②起病缓急，是突发性、还是渐进性；③呼吸困难与活动、体位的关系，昼夜是否一样。注意左心衰引起的呼吸困难的特点。④伴随症状：如发热、胸痛、咳嗽、咳痰的性状，有否咯血。问答题1.呼吸困难的病因有哪些？其中主要是哪些系统疾病？2.吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？3.左心衰竭和右心衰竭发生呼吸困难的主要原因有何区别？4.夜间阵发性呼吸困难的发病机制是什么？5.对呼吸困难的患者在问诊时要注意哪些？谢谢!