住院患者血糖管理的一体化方案

住院患者血糖管理的一体化方案——从2012AACE非重症住院患者高血糖管理指南谈起中山医科大学第一医院李延兵•为什么需要住院患者血糖管理的一体化方案？•如何实现住院患者血糖管理的一体化方案？——胰岛素强化治疗•住院高血糖患者的胰岛素治疗什么是住院患者血糖管理一体化方案UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–38家医院家住院患者血糖管理一体化方案入院住院出院住院患者血糖管理一体化方案：“家-医院-家”作为整体考虑的管理模式为什么需要一体化管理方案？美国——住院高血糖患者不断增加美国住院患者出院时具有糖尿病的患者人数（万），1988-2009年从1988年到2009年，出院时具有糖尿病的住院患者从280万增加到将近550万年1988199219962000200220012003200420052006200720082009患者人数（万）196.4%600500400300200中国——住院高血糖患者比例高10-20%12.9%13.4%8.3%6.8%有糖尿病史无糖尿病史北京空军总医院2008-2009年上海仁济医院2002-2009年广东省2004年1,张妲,关小宏等,内科急危重症杂志.2011,17:298-9.2,胡耀敏等,中华内分泌代谢杂志.2010,26:448-4513,广东省糖尿病防治研究中心等,中华医学杂志.2006,86:815-8高血糖增加重症患者的院内死亡率60（3.3）110（6.1）160（8.9）210（11.7）260（14.4）310（17.2）360（20）平均血糖mg/dl（mmol/L）内外科ICU患者n=259040与血糖70-110mg/dl（3.9-6.1mmol/L）相比，血糖升高显著增加死亡率p0.0001死亡率（%）FalcigliaM,etal.CritCareMed2009;37(12):3001–3009死亡率(%)30非重症*VS正常血糖*P0.01无论是否为重症患者，高血糖均增加死亡率内外科住院患者n=1886，13%ICU患者UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982死亡率(%)30所有住院患者*死亡率(%)30重症*31%正常血糖糖尿病新发高血糖010200102001020无论是否为重症患者，高血糖均增加不良临床结果住院时间（天）**不同出院安排的患者比例VS正常血糖**P0.001*P0.05*进入ICU的患者比例********家康复机构疗养院正常血糖糖尿病新发高血糖内外科住院患者n=1886，13%ICU患者UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:978–982重症住院患者的研究及指南住院患者高血糖管理住院期间重症患者非重症患者指南文献数据资料丰富?缺乏院外——院内转换院内——院外转换?缺乏?缺乏既往住院患者血糖管理指南对非重症患者及院外、院内转换缺少关注UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–38MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-31AACE非重症住院患者高血糖管理指南——补充了既往管理空白，管理趋于一体化•既往指南及研究多集中于重症住院患者高血糖管理，无专门针对非重症住院患者高血糖管理的指南•2012年AACE非重症住院患者高血糖管理指南的发表弥补了既往非重症住院患者高血糖管理空白•指南对住院患者“家——医院——家”一体化管理进行了明晰阐述和推荐，血糖管理更趋完善UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–38•为什么需要住院患者血糖管理的一体化方案？•如何实现住院患者血糖管理的一体化方案？——胰岛素强化治疗•住院高血糖患者的胰岛素治疗住院患者血糖管理一体化方案明确诊断高血糖设定血糖控制目标选择恰当的治疗方案调整治疗方案UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–38家医院家住院患者血糖管理一体化方案入院住院出院住院患者血糖管理一体化方案明确诊断高血糖设定血糖控制目标选择恰当的治疗方案调整治疗方案UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–38家医院家住院患者血糖管理一体化方案入院住院出院哪些住院患者为高血糖开始床旁血糖监测24-48小时检测HbA1c根据临床状况开始床旁血糖监测无糖尿病史血糖7.8mmol/L无糖尿病史血糖7.8mmol/L入院评估所有患者是否有糖尿病史实验室血糖检测有糖尿病史血糖监测血糖＞7.8mmol/L或HbA1c≥6.5%UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–38如何设定血糖控制目标重症患者非重症患者住院高血糖患者外科危重患者强化胰岛素治疗的意义——比利时Leuven研究1•重症手术患者的强化胰岛素治疗•前瞻性、随机和对照研究•常规组：血糖215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗•强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗•研究对象：外科监护病房的1548例病人•设计：人数血糖控制目标强化治疗组76580～110mg／dl（4.4-6.1mmol/L）常规治疗组783180～200mg／dl（10-11.1mmol/L）vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367外科危重患者：胰岛素强化治疗显著减少并发症强化治疗组较常规治疗组降低比例(%)N=1548，外科ICU高血糖患者败血症透析46%P=0.00341%P=0.007-60-50-40-30-20-100ICU住院期间死亡率ICU住院14天患者比例34%P=0.01整体住院期间死亡率27%P=0.0142%p0.04vandenBergheG,etal.NEnglJMed.2001;345:1359–1367胰岛素强化血糖控制对内科危重症预后的影响——比利时Leuven研究2方法：研究对象：内科监护病房（ICU）的1200例病人常规组：血糖215mg/dL（11.9mmol/L）开始胰岛素治疗强化组：血糖110mg/dL（6.1mmol/L）即开始胰岛素治疗设计：人数血糖控制目标强化治疗组59580-110mg／dl（4.4-6.1mmol/L）常规治疗组605180-200mg／dl（10-11.1mmol/L）vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.vandenBergheG,etal.NEnglJMed2006;354:449-61.N=1200，内科ICU高血糖患者缩短减少缩短急性肾损伤ICU住院时间住院时间ICU住院3天者住院期间死亡率14%P=0.0634%P=0.0415%P=0.0418%P=0.00916%P=0.05-60-50-40-30-20-100ICU住院3天者90天死亡率强化组与常规组比较降低比例(%)内科危重症患者：胰岛素强化治疗显著改善预后6104例ICU患者37%外科ICU患者；63%内科ICU患者强化治疗（IIT）如BG6mmol/L则应用胰岛素目标：4.5-6.0mmol/L传统治疗（CIT）如BG10mmol/L应用胰岛素目标：8-10mmol/L97.2%应用胰岛素BG=6.4mmol/L69%应用胰岛素BG=8mmol/LNICE-SUGAR研究：不同的发现NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297NICE-SUGAR研究：强化组90天死亡率、低血糖增加NICE-SUGARStudyInvestigators.NEnglJMed.2009;360:1283–1297强化控糖组90天死亡率增加时间（天）强化组常规组P=0.03生存率P0.001常规组强化组低血糖发生率（%）0.1110支持强化治疗支持常规治疗RR及95%CI心肌梗死0.690.371.28死亡0.850.581.26低血糖1.580.972.57感染0.410.210.77中风0.630.291.38结局RR下限上限非重症住院高血糖患者：强化治疗减少感染风险，增加低血糖MuradMH,etal.JClinicalEndocrinolMetab,2012,97:49–58在对多种情况的住院病人进行的大量研究基础上，对高血糖不加以控制很明显与不良预后有关尽管在大多数的接受强化胰岛素治疗（BG目标为80~110mg/dl[4.4~6.1mmol/L]）患者中观察到严重低血糖事件，但这种风险很可通过放宽控制目标、改进和标准化治疗方案和医生的谨慎执行而降至最低MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119–1131ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63住院患者血糖控制目标住院患者血糖控制目标非重症患者大部分患者餐前血糖＜7.8mmol/L，随机血糖＜10mmol/L根据临床情况调整血糖目标•对于达到并能维持血糖控制而无低血糖的患者，可将目标进一步调低•终末期疾病和/或预期生命短的患者，低血糖高危患者，可调高目标范围为了避免低血糖，血糖值≤5.6mmol/L时，重新评估降糖治疗，血糖值＜3.9mmol/L必须调整治疗方案重症患者血糖10mmol/L启用胰岛素，血糖保持在7.8-10mmol/L，不建议血糖控制目标＜6.1mmol/L1.UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–382.MoghissiES,etal.DiabetesCare.2009;32(6):1119-313.ADA.DiabetesCare2012;35(suppl1):s11-63中国住院患者血糖控制目标病情分类血糖控制目标宽松一般严格新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加（超重及肥胖患者）等不良反应√低血糖高危人群√脑心血管病患者及脑心血管病高危人群√或√特殊群体肝肾功能不全√糖皮质激素治疗√超老年√预期寿命5年(如癌症等)√精神或智力障碍√独居老年√非老年√胃肠内或外营养√重症监护（ICU）外科ICU(SICU)√内科ICU(MICU)√中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）血糖（mmol/L）宽松一般严格空腹/餐前8-106-84.4-6.0餐后2h（可进食）或随机（不进食）8-128-106-8中国围手术期住院患者血糖目标病情分类宽松一般严格择期手术(术前、术中、术后)大中小手术√术前HbA1c＜8.5%精细手术（如整形）√器官移植手术√急诊手术(术中、术后)大中小手术√精细手术（如整形）√器官移植手术√中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识（征求意见稿）住院患者血糖管理一体化方案明确诊断高血糖设定血糖控制目标选择恰当的治疗方案调整治疗方案UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):16–38家医院家住院患者血糖管理一体化方案入院住院出院从家到医院的治疗转换•胰岛素是优选•对大部分2型糖尿病患者：住院时停止口服降糖药改用胰岛素治疗•住院前已经使用胰岛素的患者要根据临床状况调整胰岛素治疗，从而减少低血糖和高血糖风险UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2012;97(1):1