住院病人治疗膳食的现状与思考

住院病人治疗膳食的现状与思考徐澄清北京大学人民医院营养部随着我国国民经济的不断发展，人民生活水平的不断提高，饮食在防病治病中的作用也越来越被大家所认识。尤其是住院病人的治疗膳食，理所当然的要随着对疾病的进一步认识、人们食谱的改变而改变、提高。本文依据多年的实践，对常用的治疗膳食的现状进行分析，并提出一些思考与建议。一、住院病人常用治疗膳食的现状高蛋白膳食：大多还是沿用以谷类为主时期的量，100g—120g/d甚至更高，却用现在的食物模式配给。造成病人动物蛋白，尤其是肉类摄入过多，占总热量比例过大，使蛋白质与热量、维生素、矿物质等比例失调，蛋白质不能被充分利用，失去补充的意义。低蛋白膳食：基本上能按以前的标准去做，但因为口感问题病人很难坚持长期应用。而且随着医疗新技术的不断开展，如肾透析、“人工肝”等，临床的需要越来越少了。从几年前的每天10例左右，到现在的有时几乎没有。低脂肪膳食：由于疾病谱的改变，应用的越来越多了。关键是厨师很难按要求用油。处在以治疗为主，还是迎合病人的口感的矛盾中。低胆固醇：单纯用低胆固醇饮食的病人很少，大多与低脂肪连用。糖尿病饮食：是目前治疗饮食中需要量最大的。从几年前的每天20多例，增加到100多例/d。二、分析与思考人们生活水平的提高很明显地体现在饮食结构上。我国已经从以谷类食物为主转变到讲究营养、平衡膳食、食物多样，特别是在北京这样的大都市，还出现了“营养过剩”的健康问题。因此，本文认为住院病人治疗膳食的成分，尤其是量的确定要结合当地大多数人群的实际状况。1、要从适当降低总热量入手近年来，生活水平的提高带来了生活方式的改变，人们的体力活动量明显减少，动物类食物的摄入却明显增多，北京市的肥胖率已是国内领先，并由此引起的慢性病也逐年上升。所以，降低总热量系数已迫在眉睫。另外，从临床上病人丢弃大量吃不了的食物，也可见一斑。住院病人一般以卧床休息为主，建议选择系数为25，如果按身高1.70m，标准体重65kg算是1625kcal/d，考虑到病人的个体差异，普通饮食的总热量是否可定在1600kcal—1800kcal/d之间。这样需高蛋白饮食的病人视病情一般可在此基础上增加10%—50%不等。2、蛋白质的量与质是关键过多摄入肉类，势必引起脂肪的摄入过量,易引起肥胖症、动脉硬化、产生高血压、高血脂和高血糖。近年来的统计资料表明,心脑血管病的死亡率在我国人口总死亡率中约占40%,高于欧美国家及日本,是心脑血管病高发国,并还在呈不断上升趋势。根据北京市近5年来统计,人群中男性血清胆固醇升高27%,女性升高25%。男性脑卒中发病率每年上升4.5%,女性每年上升4.2%。据北京、上海对24万人群的调查,35岁以上人群中,高血压者、高血压高危人群、血压正常者、各占1/3。全国有1亿人患高血压,每年有百万以上的人死于脑中风;数百万人被心血管病、糖尿病、癌症等夺去生命[1]。过多的食入瘦肉,动物内脏等含嘌呤高的酸性食物,可导致血液偏酸性；而为了中和酸性物质,还要消耗体内大量的钙、镁、钾等碱性物质,并可出现相关的症状;同时由于高嘌呤食物易导致嘌呤代谢紊乱,其代谢产物尿酸生成增多,肾脏排泄尿酸的能力下降,使血尿酸浓度超过正常上限,呈现高尿酸血症,引起急性关节炎反复发作痛风[2]。75%～90%的痛风和高尿酸血症患者伴有尿酸排泄功能损伤,尿酸盐既沉积于关节,也沉积于肾脏,形成肾内尿酸结石,进一步损害肾脏功能,病程后期常伴发肾功能衰竭[3]。因此，一般成年人蛋白质的需要量还是应占总热量的10%—12%，或者按0.8g—1.0g/kg/d计算。按中国人的身高平均值170cm算标准体重65kg，蛋白质的供给量应在52g—65g/d。考虑到北京地区的人种身高高于全国平均值，可以增加至55g—70g/d。作为高蛋白饮食，在综合医院成人除了产褥期的产妇，主要是创伤、术后恢复期以及甲亢、肿瘤等消耗性疾病的病人。建议可按1.2g—1.5g/kg/d计算，占总热量的15%，最多不超过20%。也就是80g—100g/d。如果身材高大，总热量高的话，以不超过120g/d为宜。氮热比在1：150—180。因为只有在热能充分，其他营养素也合理的基础上，高蛋白才有意义。另外，应保证1/3-1/2的量来自动物食品等优质蛋白，动物食品的选择则应奶蛋肉鱼多样性，尤其要考虑牛奶的摄入，因为牛奶还是钙和维生素D的良好来源；鱼类蛋白颗粒小，易吸收，且海鱼还含有ω—3脂肪酸，有保护血管的作用。大豆蛋白不仅含量高，并有一定的降脂作用，各类豆制品应经常选用。而低蛋白饮食，临床上主要是用在病人肝衰或肾病的氮质血症期和肾衰期，这两种病人在蛋白质的选择上却有所不同，因此，为明确起见，可分别称为肝病低蛋白饮食和肾病低蛋白饮食。量则依据病人个体的具体情况制订。3、要注意脂肪的数量和类型近年的研究证实：饱和脂肪比例高的食物可刺激机体产生更多的胆固醇，血清胆固醇水平也可由超重而升高。也就是说胖人比正常人的肝脏会产生更多的胆固醇。研究还发现膳食中影响血清胆固醇水平主要还不是食物胆固醇本身的数量，而是脂肪的数量和类型。现在提出理想的模式是：饱和脂肪与多不饱和脂肪及单不饱和脂肪的比例以1：1：1为宜。低脂肪饮食一般以每天总脂肪量〈40g，食用油〈20g为宜；特殊病例具体定量。食物胆固醇只作必要限制，一般300mg/d。4、适当提高维生素的供给量大量的研究证实，疾病与创伤时，机体对维生素的丢失量与需要量都大增。现代医学在临床上采用大计量的维生素作为各种疾病的辅助治疗，取得了显著疗效。说明维生素除有重要的营养生理功能外，还具有一定的药理作用。因此，可适当提高维生素的供给量，可增加20%——100%，以选择各种新鲜的蔬菜水果为主。5、矿物质的量则依据个体的生化指标一般病人按平衡膳食要求；生化指标异常者，按实际情况增减。6、糖尿病饮食应个体化定量近年来，糖尿病的发病率直线上升，因此临床各科都有不同程度的糖尿病饮食需要。大量的实践说明，基于病人个体的差异和病情的不同，建议最好到病人床边，根据情况个体化定量；制做时则采取归类分别制作的方法。三、进一步的思考近期的大量研究证实建立基于个体基因组结构特征上的膳食干预方法和营养保健手段,更具个性化的营养政策,使得营养学研究的成果能够更有效的应用于疾病的预防,达到促进人类健康的目的。治疗膳食的干预就是要能够提出针对具有特定基因组构成的亚人群甚至个体的营养膳食措施。因此有理由相信将治疗膳食方案建立在个体基因结构的基础上将会极大的提高治疗膳食的干预效果。谢谢！