喉气管、支气管异物

玉林市第一人民医院耳鼻喉科吴铖林0775-268336513507757000喉气管、支气管异物(ForeignbodiesintheTracheaandBronchi)Email:[e-mail]气管支气管异物是耳鼻喉科常见急诊。多发生于5岁以下的儿童。3岁以下占60-70%常因得不到及时恰当的处理而导致严重后果。概述1、内源性：呼吸道干痂、假膜(白喉）、干酪样坏死物等阻塞。。异物分类：2、外源性经口外吸入临床多见。①植物性②动物性③化学制品一、病因1.小儿牙齿发育不完善。喉防御反射不健全，咀嚼不烂。2.进食时哭闹3.玩耍或工作学习时口内含物，于谈笑、啼哭或跌倒时不慎吸入。4.全麻或昏迷病人，处理不当。二、异物种类植物性花生、瓜子、豆类80％动物性鱼刺、骨片、虾皮矿物性铁钉、针、钢珠、石子、玻璃、化学制品笔帽、假牙、塑料口哨、药瓶帽、纽扣异物种类异物种类异物种类异物种类三、异物可能停留的部位1、尖锐不规则多于声门下区气管异物。2、较大而光滑异物多移入右支气管。3、较小异物易入支气管。四、病理1.植物性支气管炎游离脂酸（亚麻酸和油酸）刺激气道粘膜引起充血、肿胀，分泌物增多，发热。2.呼吸道堵塞1)不完全阻塞——阻塞性肺气肿。2)完全性阻塞——阻塞性肺不张、支气管炎或肺脓疡。3)总气管完全性阻塞——窒息。五、临床表现气管支气管异物产生的症状与异物的大小、性质、部位及局部的病理改变有关。可分为以下四期。1、异物吸入期：有剧烈咳嗽、憋气。异物较大或卡在声门时可发生窒息。2、安静期：异物吸入后可停留在支气管内某一处，此时可无症状或仅有轻咳。此期长短不一，与异物性质及感染程度有关。3、阻塞期：由于异物刺激和炎症反应，或已堵塞支气管，可出现咳嗽，形成肺不张或肺气肿。4、炎症期：轻者有支气管炎、肺炎，重者有肺脓肿和脓胸。患者表现为发烧、咳嗽、胸痛、脓痰多、咯血和呼吸困难。六、诊断根据病史、症状、体格检查和X线检查，诊断多无困难。（一）病史有异物吸入史及异物吸入后出现呛咳、呕吐、憋气、发绀等症状为诊断的重要依据。（二）体征光滑质硬的小异物位于正气管时，随呼吸上下移动可听到拍击声。在咳嗽时更为明显。有时以手指触膜气管上段时也可感觉到冲击。异物位于支气管或其分支时，可产生两种现象：①阻塞性肺气肿——异物未完全堵塞管腔，吸气时由于管径扩大，一部分气体经过异物与管壁间隙吸到呼吸道下段，呼吸时管径缩小，气体不能排出，因而在异物以下部分形成。检查除听到出气延长的“咝咝声”外，阻塞一侧或一叶的呼吸音减低，语颤变弱，叩诊呈鼓音。严重者患侧胸部运动受限，呼气时心脏向健侧移位。②阻塞性肺不张——异物完全堵塞管腔，空气不能吸入也不能呼出，阻塞部位以下的空气被吸收而形成。检查可发现异物停留一侧或一叶呼吸音减低，语颤增强，叩音变浊。小儿喉梗阻分Ⅳ度（徐荫祥）Ⅰ度：患儿安静时如正常儿，活动后出现吸气性喉鸣及呼吸困难。胸部听诊呼吸音清楚。Ⅱ度：患儿安静时也出现喉鸣及呼吸困难。胸部听诊可闻喉传导音及支气管呼吸音，心率稍快，120~140次/分。Ⅲ度：除有喉鸣及呼吸困难外，有阵发性烦躁不安，口唇及指、趾发绀，口周发青或苍白。胸部听诊呼吸音明显降低，心率140~160次/分。Ⅳ度：严重呼吸困难，呈衰竭状态，呼吸无力、昏睡、面色苍白、发灰。胸部听诊呼吸音几乎消失，心音微弱低钝，心率或快或慢，不规律，血压下降，最终昏迷，出现濒死状态。喉梗阻可分Ⅳ级（吴氏简化法）I度：在活动或哭吵时有呼吸困难。II度：在安静时有轻度呼吸困难。III度：即II度喉梗阻＋“四症”。IV度：即III度喉梗阻＋紫绀。II度以上要及时气管切开，在III，IV度喉梗阻时必须立即作气管切开以解除梗阻。（三）X线检查1、不透射线的异物可立即显现。2、透射线的异物可根据临床表现做出诊断，如原因不明的肺不张、肺气肿、支气管肺炎及纵隔偏移等。3、胸透较胸片也有其优点，可动态观察纵隔改变情况。总气管或主支气管异物，吸气时可见纵隔变宽。一侧支气管异物，可见纵隔随呼吸摆动。4、胸部正、侧位断层有时可发现较小异物。5、CT或超声检查，以帮助诊断。如果异物存留时间较长，难以明确诊断者，除需要和肺科医生讨论外，做气管镜检查对明确诊断是必要的。Ｘ线检查（图1）Ｘ线检查（图2）七、治疗原则：气管、支气管异物的诊断确定后，须立即手术取出异物。（一）术前准备异物存留超过2～3天，患有并发症、高烧、全身衰竭者需先收住院，治疗并发症，纠正脱水、水电解质平衡失调。待全身情况好转后再手术。刚做过支气管镜术未能取出异物者，也需先收住院消炎、休息，待气管、支气管粘膜消肿后再手术。根据感染和有无并发症等情况决定术前和术后给予抗生素的时间和剂量。（二）麻醉方法无麻醉：因呼吸困难需立即抢救者及幼小婴儿可以在无麻醉下手术。表面麻醉：成人的较大儿童可采用1%的卡因。全麻：不能合作者可用。术前应给阿托品、异丙嗪等药物。（三）手术方法根据异物性质、时间长短、病人年龄以及有无并发症等采用不同的方法。1．直接喉镜（或麻醉喉镜）该法是在直接喉镜下，用异物钳钳取异物，或张开异物钳在声门下等待，当患者咳嗽，异物冲击钳子时将异物夹住取出。2．支气管镜下取异物法异物位置较深须用支气管镜伸入到接近异物的部位钳取。先仔细吸出分泌物，看清异物的位置和方向。异物和支气管壁间的关系。研究夹取异物的最佳方法。通常在吸气时气管腔扩大时钳取。钳取异物时用力要适度。用力过大易将异物夹碎，用力过小易将异物脱落。尤其患侧有肺不张时，异物在总气管脱落易吸入健侧，造成严重缺氧。此时应将支气管镜送入健侧，取出异物。较大异物不能经支气管镜取出者，应将异物靠近支气管镜前端，与支气管镜一同取出。有尖刺的异物如针、图钉等，须将异物尖端夹在支气管镜内或用异物钳夹持尖端取出，以免损伤粘膜。对于较大异物不能从声门取出者，可行气管切开术，异物由切开口处取出。支气管镜（图）3.纤维支气管镜取异物纤维支气管镜其优点是：①照明亮度高，手术野清晰。②可弯曲，患者痛苦少，可用于年老体弱、颈椎病等颈部不能后伸的患者。③可观察分段支气管以下硬质支气管镜达不到的区域。但因纤维支气管镜吸引管的内径很小，使呼吸道变小，故不适用于小儿。纤维支气管镜（图1）纤维支气管镜（图2）八、预后小的异物可以自然咳出。较大异物如不及时治疗后果严重。掌握支气管镜术的医院渐增多，又有防止感染的抗生素等药物，若能早期诊断，绝大多数异物都能在支气管镜下顺利取出。[护理评估]1.健康史询问有无异物吸入史或异物接触史。小儿应询问家长或知情者。2.身体状况1）气管异物剧烈呛咳，憋气，呼吸不畅－－暂时缓解活动异物：异物上下活动，异物随气流冲撞击声门下区－－－拍击声异物大－－－－窒息！！！异物部分阻塞：肺部听诊呼吸音相仿，但可闻及哮鸣音2）支气管异物气管异物的症状，最后异物停留支气管。单侧：肺部听诊患侧呼吸音低或消失透视有纵隔摆动。双侧：呼吸困难明显，肺部听诊呼吸音减弱或消失。植物性异物：支气管粘膜炎症及全身症状。4）支气管镜检查并发症心力衰竭。气胸：细支气管or肺表浅组织破裂。纵隔气肿。皮下气肿。3.心理-社会状况患儿不能表达，苦闹使病情加重。家长：焦虑、恐惧、紧张心理。了解患者及家属对气管异物的认知程度，心理承受能力及对手术的认知程度。护理诊断：1.有窒息的危险：异物大，阻塞气管——窒息2.有感染的危险：异物停留时间长或异物的性质，刺激气道粘膜或阻塞致远端肺叶引流不畅。3.清理呼吸道无效。异物阻塞气道，妨碍正常呼吸通道（插不进吸痰管）。【护理措施】1.密切观察患者呼吸情况，嘱安静、卧床，避免引起异物移位，避免增加耗氧量。准备：氧气、气管切开包，通知并做好气管镜检查手术准备。2.密切观察有无感染的早期症状：发热、咳嗽、多痰、肺部喘鸣音等。3.对确定进行气管镜检查的患者。详细向患者及家属介绍手术的必要性、手术风险、并发症、注意事项。征得其理解并签署手术同意书。4.取出异物后：观察病情变化：有无喉水肿、呼吸困难。遵医嘱应用药物：抗生素、糖皮质激素、雾化吸入等。5.全麻术后：及时洗净口咽及呼吸道分泌物。全麻未清醒，平卧、头偏向一侧。预防细小的玩具或食物对5岁以前的小孩都是危险的！！！【健康指导】1.加强宣教，了解气管异物的保健知识。2.避免给3岁以下小儿喂过硬、过大食物，避免给过小的玩具。3.小儿进食时应保持安静，禁止打骂、恐吓。4.教育小儿不能口含物品玩耍。5.加强全麻及昏迷患者的护理。思考题1、气管或支气管异物如何与肺炎鉴别诊断？2、气管异物现场如何抢救？在医院内如何抢救？3、抢救喉异物最快、最有效的办法是什么？小儿气道异物急救流程