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新型禽流感H7N9病毒简介H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外腊由两型表面糖蛋白覆盖，一型为植物血凝素（即H），一型为神经氨酸酶（即N），H又分15个亚型，N分9个亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性。依据流感病毒特征可分为HxNx共135种亚型，H7N9亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，还没有依据进行分析判断。H7N9禽流感病毒:一个新的重配禽源性病毒H7N9是一个至少由三个禽流感病毒多次重组而形成的全新的禽流感病毒人群类别H7N9抗体滴度甲型H1N1抗体滴度404080160404080普通人群(1129)1120(99.2%)9(0.8%)0(0.0%)0(0.0%)594(52.6%)535(47.4%)427(37.8%)职业暴露人群(396)366(92.4%)55(13.9%)25(6.3%)5(1.3%)231(58.6%)163(41.4%)150(38.1%)H7N9确诊病例(45)12(26.7%)33(73.3%)27(60.0%)18(40%)15(33.3%)30(66.7%)22(48.9%)人感染H7N9禽流感疫情概况2013年3月底上海和安徽2地首次报告发生人感染H7N9禽流感截至8月底，全国确诊病例共134例，死亡45人，病死率33.6%职业暴露人群中,H7抗体阳性率较高(6.3%,HI滴度80;1.3%,HI滴度160)职业暴露人群:为活禽市场活禽宰杀人员，咽拭子检测均阴性,提示H7N9感染来源主要是活禽市场感染禽流感H7N9的特点H7N9禽流感病例地理分布H7N9禽流感病例主要集中在长三角地区10省2市1地区：浙江、江苏、江西、安徽、河南、福建、山东、湖南、河北、广东/上海、北京/台湾病例性别比较(引自舒跃龙2013)049423528211476356H5N1H7N9男女病例数H7N9禽流感病例人群分布-性别70H7N9禽流感病例男性明显多于女性，不同于H5N1禽流感男女发病无差异H7N9禽流感病例人群分布-年龄2422201816141210864201～10～20～30～40～50～60～70～80～H5N1H7N9病例数年龄（岁）H7N9禽流感病例主要集中在老年人，不同于H5N1禽流感病例主要集中在儿童在国际上首次证明人感染H7N9病毒与活禽市场鸡分离的病毒高度同源（同源性超过99.4%），证明活禽市场是人类感染H7N9的主要源头在国际上首次发现H7N9病毒复制系统的重要基因出现突变，包括PB2Asp701Asn，该突变使病毒更容易感染哺乳动物。首次发现H7N9病毒感染重症患者有类似SARS病毒感染的细胞因子风暴，而轻症患者无此现象一.发病机制率先发现人感染H7N9病毒部分氨基酸位点已发生变异，主要感染人的下呼吸道H7基因：H7的226氨基酸位点发生变异，更容易感染人PB2基因：如果627和701氨会发生有效传播；目前只有701位点发生变异，但要高度警惕禽流感病毒血凝素基因变异位点禽流感病毒多聚酶蛋白基因变异位点浙江人分离株浙江鸭分离株基酸位点同时发生变异，将浙江人分离株浙江鸭分离株H7N9感染病人发生细胞因子风暴Lancet,April,2013H7N9患者血清细胞因子改变规律病人1：第8-12天细胞因子显著升高病人2：第8-天开始细胞因子显著升高免疫发病机制：13人体反应机制•流感病毒呼吸道纤毛柱状上皮细胞血凝素受感染的细胞发生炎症神经氨酸酶病毒引起全身急性感染H7N9病理改变肺部组织病理学典型表现A:急性弥漫性肺泡损伤和巨大化肺泡细胞B:肺泡间系出血C:弥漫性肺泡损伤后期纤维CID:化增生D:免疫组化显示甲型流感核蛋白在肺泡II型上皮细胞胞浆及细胞核沉积CID,August,2013H7N9病理改变A:脾组织可见淋巴组织萎缩B:骨髓象可见嗜血细胞现象C:肾组织可见肾小管变形、坏死D:肝组织可见大小不等的空泡状脂肪变性肺外组织病理学典型表现CID,August,二.临床表现初次就诊的症状/体征05101520人感染H7N9禽流感病例基础性疾病史血小板减少综合征妊娠状态慢性肾病哮喘矽肺甲状腺肿瘤肝炎慢性支气管炎糖尿病心脏病高血压病例数临床特征(一)一般表现•患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。潜伏期：从接触活禽到发病的中位时间早期：从发病到气急的中位时间进展期：从气急到ARDS中位时间极期：从ARDS到死亡中位时间好转期：从ARDS到好转的中位时间H7N9病毒感染病例起病急，进展快5天(IQR:1.0-15)5天(IQR:3-6)1天(IQR:0.5-2)6天(IQR:4-22)28天（IQR:18-36.5)NEJM,June,2013肺炎ARDS休克急性肾损伤横纹肌溶解97.3%71.2%26.1%16.2%9.9%H7N9临床表现以及并发症临床症状：发热咳嗽咳痰气急并发症：100%90.1%55.9%55.9%NEJM,June,2013(二)实验室检查。•1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。•2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。•3.病原学检测。•(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。•(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。H7N9病例实验室检查特点实验室检查：淋巴细胞减少88.3%乳酸脱氢酶升高82%C反应蛋白升高血小板减少76.6%73%谷草转氨酶升高65.8%肌红蛋白升高55.2％磷酸肌酸激酶升高44.1％37.3％前降钙素升高NEJM,June,2013典型H7N9病例影像学特征A：起病第7天，左肺下叶呈片状磨玻璃样改变，部分肺实变；B：起病第9天，左肺下叶病灶肺实变快速进展，右肺下叶背段开始呈现淡薄的密度增高影；C：起病第14天，病变加重，范围扩大，实变区可见支气管充气征象D：起病第42天，实变，磨玻璃样改变，支气管充气征象，网格样改变同时存在，以网格样改变为主支气管分叉层面总体特征：发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液NEJM,June,2013三、诊断与鉴别诊断根据对该类患者的监测，同时具备以下4项条件可初步判断为人感染H7N9禽流感：(1)发热(腋下体温／38℃)；(2)具有肺炎的影像学特征；(3)发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少；(4)不能从临床或实验室诊断为常见病原所致肺炎。(一)诊断。•根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。•1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。•2.诊断标准•(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。•(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。•（3）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。(二)鉴别诊断。•应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。治疗(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。实验室H7N9病毒鉴定病变观察临床样本血凝检测P3接种细胞及鸡胚培养PCR鉴定测序及溯源分析鸡胚细胞病变病毒培养鸡胚接种血凝试验PCR鉴定H7N9检验检测尽量采集患者发病早期的呼吸道样本：上呼吸道样本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；下呼吸道样本包括痰液、气管吸取物、肺洗液、肺组织等尽量在抗病毒药物使用前采集可将鼻、咽拭子收集于同一采样管中，以便提高检出率患者有下呼吸道样本时，应优先采集样本种类已发现H7N9病毒在痰和下呼吸道灌洗液阳性率高，持续时间长鼻咽拭子病毒检测阳性率低，持续时间短痰液标本中病毒能持续到治疗后第6天，而咽拭子标本并不能检测到样本种类常用的采样液/病毒运输液(VTM）1.pH7.4～7.6的Hanks液2.MEM/DMEM液若标本需要病毒培养，需在采样液中加入抗菌素，可用青霉素（终浓度100U/ml）、庆大霉素（终浓度1mg/ml）和抗真菌药物（两性霉素B，终浓度2µg/ml）。在无菌的带螺旋塑料管分装2-3ml采样液。最好储存在:–20℃；4℃可放48–96h，室温1–2天。采样拭子：使用头部为聚酯纤维的病毒采样拭子（鼻咽型），铝或塑料做柄，不推荐棉拭子和木柄采集前的准备1.咽拭子样本采集用2根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入含3ml采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖，贴上标签。√×2.鼻拭子将1根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。取另一根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔。上述两根拭子浸入同一含3ml采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖，贴上标签。样本采集人感染H7N9禽流感病毒实验室活动、样本采集和运输按照《人间传染的病原微生物名录》中高致病性禽流感病毒进行管理样本包装和运输样本采用密封容器包装，立即送往实验室，运输时在包装箱内填充吸水材料，运输过程中保持样本采集管直立状态，不能倾斜。若气温高时，需放入冰块降温。样本抵达实验室后，应尽快进行检测，24小时内能检测的样本可置于2～8℃暂时保存，24小时内无法检测的样本则应置于≤-70℃状态保存。如无-70℃保存条件时，可于-20℃冰箱暂存。样本避免反复冻融。样本包装和运输样本包装和运输专用标本运送箱