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《金匮要略》脏腑经络先后病脉证第一伤寒金匮教研室张建荣脏腑经络先后病脉证第一篇名提揭《金匮》下属各篇是以脏腑经络病变为主；“先后”二字揭示脏腑经络先后发病的传变规律；“脉证”是指脏腑经络病变，必然反应于脉证，临床可据脉证表现，推断脏腑病变及预后转归。本篇论述脏腑经络先后发病的病因病机、疾病传化、诊断、治疗原则等的纲领性篇章，属全书之概论。为杂病辨证论治奠定了理论基础。讨论重点：五脏疾病传化规律；人与自然关系；杂病治疗大法。原文：第1条[词解]①上工：指医术高明的医生。古代把医生分为上、中、下三等。《灵枢•邪气脏腑病形》曰：“能参合而行之者，可以为上，上工十全九，……中工十全七，下工十全六。”②治未病：指治疗尚未发生病变的脏腑（即治疗可能受到传变而暂时尚未发生病变的脏腑）③实脾：即调补脾脏之意。④四季脾王：王，通旺。。提要：从人体脏腑相关的整体观念出发，运用五行生克乘侮理论，举肝病为例，阐明脏腑疾病相传规律。强调“治未病”、既病防传、整体调理、虚实异治等治则。肝病治脾理论依据：人体是有机整体，五脏之间存在生克制化关系，生理情况下，互相资生长养，相互制约而处于动态协调的统一体中。病理情况下，一脏有病，可影响它脏，治疗时必须照顾整体，治其未病之脏腑，以防止疾病传变。根据《素问·玉机真藏论》“五脏相通，移皆有次”。（第一段）肝实病治脾意义：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，实脾可以防止肝病传化发展。“实脾”当指脾虚，“邪之所凑，其气必虚”，脾虚易受邪，故脾虚当补益；若脾气充盛，不易受邪，即勿补之。“实脾”非指单用补益药，亦可在疏肝的同时加健脾消导之品。中工不晓肝实传脾规律，只知见肝治肝，每每肝病末愈，脾病又起，这是缺乏整体观所致。四季脾旺勿补：“四季脾旺不受邪，即勿补之”，指治病的灵活性。脾旺为正气不虚，补之则会发生壅塞不通。（破除五行循环论思想）“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，指治病的原则性。脏病传化规律：脏病惟虚则受邪实则不受；脏病惟实则能传虚则不传。肝虚治法：“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”肝虚证之治从肝、心、脾整体调理论治。补用酸—根据脏病虚则受邪特点，肝虚必补之以本味，以防外侮。肝体阴用阳，主疏泄，调畅气机。此肝虚指肝体阴虚，酸入肝，故用酸味药补肝体，以助肝用；辛味药补肝用。《素问·阴阳应向大论》曰：“木生酸，酸生木。”补肝虚的酸味药有：杭白芍、五味子、山茱萸、酸枣仁等。助用焦苦—焦苦入心（生血），心属火。肝木生心火，心火为肝木之子，但子能令母实，即子气旺盛母气亦随之而旺，所以用焦苦之药给以辅助治疗，可促使肝气旺盛。《千金·肝劳病第三》曰：“肝劳病者，补心气以益之，心旺则气感于肝”。肝木既虚，易受肺金之侮，助心火可制约肺金，肺金受制，则肝木不受其侮。益用甘味之药调之—甘入脾，脾属土，土可生化万物，土能荣木，脾气旺可改变肝虚。甘味药能调和中气。另外，补土制水，肾之阴寒水气得制，则水不凌心，心的少火之气旺盛，则能制约肺金而防其克伐肝木，则肝之本气自旺综合肝虚之用药：酸甘化阴以养肝阴，焦苦入心既能生少火，又能生心血，三者配伍可共补肝体以治肝虚。“肝虚则用此法，实则不在用之”：即指“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”是肝虚证的治法，不能用于肝实证。(第三段)“虚虚实实，补不足，损有余”：对虚实异治作出了原则性概括。“虚虚实实”—虚证用泻法，谓之虚虚；实证用补法，谓之实实。虚当实泻，实当虚补都是错误治法。“补不足，损有余”—指出了正确治法。虚当补其不足，实则损其有余。“四季脾旺不受邪，即勿补之”，“肝虚则用此法，实则不在用之”，都反映了这种虚实异治的观点。本条以肝病为例，其它脏腑可以此类推之。原文：第2条提要：本条从人与自然相关的整体观念出发，论疾病发生原因，强调防重于治及早期治疗。第l段：有两层精神。一是从“夫人禀五常……人即安和”，论气候正常与异常对人体的影响。正常气候能生万物，如六气；不正常气候能伤害万物，如六淫。自然界提供人类赖以生存的基本条件，人对于自然界的气候变化等亦有一定适应能力，若自然界变化超出人体适应能力或人体适应能力下降，则可导致疾病的发生，如同“水能浮舟，亦能覆舟”。人体是否发病，取决于正气能否抵御致病邪气。生命在于运动，运动贵乎协调。“五脏元真通畅”，指元真充盛而通行于全身，各脏腑、经络等组织器官功能协调，气血流畅，整体生命运动保持相对平衡，则人体健康安和，不易受邪发病。若元气不足，脏腑功能失调，则客气邪风等各种致病因素易作用于人体导致疾病发生，甚至使人死亡。临床疾病复杂多样，但根据其病因、传变途径、病位等，其发病不外三种情况：一是经络受邪，传人脏腑，为体内脏腑正气不足，无力抗邪，邪气乘虚而入，其病在内。二是皮肤受邪，仅在四肢、九窍，通过血脉相传，致浅表部位气血壅塞不通，其病在外。三是房室、金刃、虫兽等人为意外损伤所致，其原因不同于上二者。平时要内养正气，外慎风寒，以预防疾病发生。养慎防病具体措施：一是节制房事，勿令竭乏，保全肾精，免伤元气。二是注意饮食有节，避免偏嗜，起居穿衣适应气候变化。三是避免邪风、虫兽、外伤等各种致病因素的伤害；这样，机体正气充盛，病邪不易伤人致病。若一时不慎而发病，则应及早治疗。如经络受邪，应及时施治，四肢才觉重滞，即采用导引、吐纳等法驱邪于其立足未稳之时，勿使邪气深入，导致九窍闭塞。腠理：是机体的一种组织结构，是元真通会、气血流注之处，在人体生命活动中具重要作用，若机体正气不足，抗病能力减退，邪气可作用于腠理，导致疾病发生。腠理也可指机体与脏腑的一种外围组织，为三焦所主，与皮肤、脏腑关系密切，它既是元真相会之处，又是气血流注之处。腠理也是机体防御外邪的一道屏障。若机体正气不足，抗病能力减退，腠理便成邪气侵入的门户。第1、2条论述三个基本观点：①疾病发生是内环境或内外环境失调所致。②肝病治脾，虚实异治，以恢复内环境协调。③内养正气，外慎风寒，以保持内外环境协调。第二条发病学观点（1）正邪观：反常气候（邪气）有致病作用，人体正气（五脏真气）有抗病能力。疾病是否发生取决邪正双方力量对比。机体正气强弱是疾病发生发展内在基础（内因），邪气侵袭是疾病发生的外部条件（外因），外因通过内因而起作用，正能胜邪则不病，正不胜邪则发病。（2）三大发病观：强调六淫致病，结合脏腑经络定内外，对病因分之为三：一者邪由经络入脏腑为深为内；二者邪由皮肤传血脉，为浅为外；三者房室、金刃、虫兽所伤。陈无择三因学说：以天人定内外，即外感六淫为外因；内伤七情为内因；房室、金刃、虫兽为不内外因。张仲景结合病因与脏腑经络论发病；陈无择论病因分类。三大病因观与三因学说，是源与流关系。3、预防学观点：预防为主，防治结合，并提出了防治方法与措施。第8条：提要：论时令与气候应该适应，气候的异常会引起疾病。如冬至之后的六十天，正当雨水节，是少阳当令的时候，阳气开始生长，气候逐渐转暖，这是正常规律。未至而至—未到雨水节，气候提前温暖；至而不至—已到雨水节，气候尚未温暖；至而不去—已到雨水节，严寒当去不去；至而太过—已到雨水节，气候过于炎热。凡先至、不至、不去、太过，皆属与时令相违的异常气候，都易导致疾病的发生。注意适时调摄、因时制宜。时令与气候是否相应，应以当地常年气候为准，如雨水节未到，岭南却梅花盛开，不能认为是未至而至；雨水已过，北方塞外还大地冰封，不能认为是至而不去。白居易有诗曰：“人间四月芳菲尽，山寺桃花始盛开”。就讲的是地区气候的差异性。陕西关中的气候比较标准，我国南北气候差异较大。第13条：提要：论五邪中人的一般规律。病邪各有特性，中人致病表现不一1、风邪（大邪）：风属阳邪，其性散漫，多在午前（属阳）侵犯肌表，脉多浮缓。2、寒邪（小邪）：寒属阴邪，其性紧束，常在日暮（为阴）中于经络之里，脉多紧急。寒气归阴，故极寒伤经。与此相反，热气归阳，故极热伤络。3、湿邪（浊邪）：其性类水，重浊下流，常伤于身体下部，或以流注关节为主。4、雾邪（清邪）：雾邪为湿中轻清之邪，其性升散，易伤于身体上部，以侵犯皮腠为主。5、谷饪之邪：为膏粱厚味、不易消化之食品，易致脾胃损伤，或形成宿食。第14条：提要：论表里同病的先后缓急治则。1、先里后表—内伤杂病，里证急2、先表后里—伤寒外感，表证急3、表里俱治—表里俱急,但治有主次表里同病，先解表后治里，可防外邪内陷而加重里证。下利清谷不止之里证与身疼痛之表证并见，里证为脾肾虚寒为急为重，先治里以复里气则外邪易解，否则正虚难以抗邪，邪气势必蔓延；先行解表易发生表里两脱之变。表里同病时，要辨轻重，分缓急，先治急重者。第15条：提要：论痼疾加卒病的先后缓急冶则。先新后旧—新病来势急，变化快，邪易除，疗效好；痼疾日久势缓，根深蒂固，难以速愈。先治新病，还能避免新邪深入与旧疾相合。治新顾旧—如“喘家作，桂枝汤加厚朴、杏子佳。”治旧顾新—如淋家、疮家、亡血家、虚劳病兼患外感，均应在治旧病的基础上再行解表祛邪，如薯蓣丸。第17条：提要：论脏病治腑脏病欲攻者，应攻其所合之腑、攻其病理产物，着眼于痰饮、水湿、瘀血、宿食、燥屎等。如肾病治膀胱，用猪苓汤。第16条：提要：论临床应根据五脏喜恶进行治疗护理。总原则：近其所喜，远其所恶。课后思考（作业）：1.治未病的含义及理论依据？2.你对“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”是如何理解的？3.本篇提出了哪些治疗原则？