脐动脉血气应用

脐动脉血气检测的临床应用雷度米特02/03/2020围产期生理生理学变化RADIOMETERPRESENTATION302/03/2020胎儿期母体循环，胎儿循环并行通过胎盘气体交换，排泄废物新生儿期体循环，肺循环建立自主呼吸围产期在心肺适应上出现频繁而严重的问题并不令人吃惊胎儿呼吸循环酸碱平衡生理学RADIOMETERPRESENTATION402/03/2020为什么要做脐带血检测？RADIOMETERPRESENTATION5围产期窒息定义RADIOMETERPRESENTATION602/03/2020现代概念是特指：各种病因使母、儿通过胎盘血流之间的气体交换发生急性障碍，导致儿体严重缺氧和代谢性或混合性酸中毒，出现中枢神经、呼吸、循环等系统抑制，出生后不能建立和维持正常呼吸的危急病理状态。国际权威专著和文献：胎盘气体交换障碍导致的儿体损伤性缺氧和代谢性酸中毒。本质：损伤性缺氧和酸中毒，属于呼吸系统疾病RADIOMETERPRESENTATION702/03/2020国内通常看法是，只要发生新生儿脑病和脑瘫，医务人员，特别是产科人员就会受到指责，同行之间往往也会把产时处理作为导致新生儿脑病和脑瘫的主要原因，始终无法找到合适的证据来证实是其他原因导致了新生儿脑病和脑瘫。如果缺乏证明产程和分娩时发生了急性缺氧事件的客观依据，普遍会以四种非特异性征象作为出生时窒息和HIE的证据。•胎粪污染羊水•不放心的胎心监护图形•低Apgar评分•新生儿脑病表现这些非特异性征象给医护人员和患者父母的印象是可能存在窘迫，但是它们大多数是产前孕妇本身就存在的病理疾病的发展结局。胎儿呼吸循环酸碱平衡生理学RADIOMETERPRESENTATION802/03/2020胎儿氧的获取胎盘、HbF、低氧、稍低pH(维持正常的胎儿循环）胎儿二氧化碳的排泄母体侧二氧化碳低，儿体侧二氧化碳高胎儿非挥发性酸的排泄胎盘功能和母肾功能胎儿的血气和酸碱状况RADIOMETERPRESENTATION902/03/2020脐动脉血气PO2波动性、进行性下降PCO2波动性、进行性上升pH,BE进行性下降（第二产程尤甚）“胎儿像生活在高原上的居民”（James)胎儿在正常分娩过程中血pH和PO2下降及PCO2上升，属于自然过程，应视为生理性；不能应用新生儿正常血气值去评价胎儿血气。窒息的病因（危险因素）RADIOMETERPRESENTATION1002/03/2020母体因素十大危险因素胎儿-胎盘因素胎儿宫内窘迫羊水胎粪污染羊水过多或过少早产、过期产、多胎产IUGR胎盘早剥、前置胎盘、帆状胎盘、周边胎盘胎母输血分娩因素异常生产：急产、滞产异常先露脐带问题手术产：剖腹产，胎吸产钳CPD产前使用麻醉剂和镇静剂窒息的发病机制RADIOMETERPRESENTATION1102/03/2020母血氧合不足麻醉引起的低通气、发绀型心脏病、呼吸衰竭、严重贫血、CO中毒母体侧血流灌注不足母体急性失血、脊髓麻醉、低血压、宫缩过强、子宫痉挛胎盘气体交换障碍胎盘早剥、前置胎盘、胎盘功能不全脐带血流受阻脐带受压、扭结、绕颈、脱垂胎儿不能承受分娩负荷极低胎龄儿、IUGR、胎儿感染、贫血或失血缺氧的应急代偿机制RADIOMETERPRESENTATION1202/03/2020减少躯体运动和呼吸运动，心率短暂增速后减慢红细胞计数和血红蛋白浓度高潜水反射使血流在分布，减少次要器官血流，增加主要器官血流增加静脉导管、卵圆孔和动脉导管分流交感兴奋肝糖原分解增加，并迅速转变为无糖酵解未成熟中枢神经系统利用无糖酵解产物替代葡萄糖胎儿组织对缺氧的耐受能力比成人强窒息的病理生理学RADIOMETERPRESENTATION1302/03/2020呼吸系统的变化胎儿肺液与羊水保持平衡，羊水不会进入肺内缺氧引起胎儿深喘气，羊水进入下呼吸道缺氧早期，呼吸中枢兴奋，胎儿喘气样呼吸，缺氧加重，呼吸抑制，原发性呼吸暂停；15-20秒，化学感受器兴奋，再次出现喘气样呼吸，病因解除，可逆转，未解除，终末性呼吸停止（若不能及时终止分娩，正压通气，呼吸不能自行恢复）表现为出生时呼吸抑制，不能启动和维持正常呼吸窒息的病理生理学RADIOMETERPRESENTATION1402/03/2020循环系统的变化缺氧早期，应急代偿心率短暂增快，心排量和动脉压升高；病因未解除，心肌收缩力下降、心率、心排量、主动脉压下降，重要器官血流减少，缺血缺氧性脏器损伤。生化方面的变化初期PCO2升高，呼吸性酸中毒，重者可高达100mmHg,随之出现PO2下降和混合型酸中毒，严重者甚至降到0mmHg,pH降至7.20以下，甚至7.00以下，最后二氧化碳弥散进入组织血糖先高后低、血钾先高后低，血钙降低窒息的病理生理发展过程RADIOMETERPRESENTATION1502/03/2020窒息的诊断RADIOMETERPRESENTATION1602/03/2020科学严密的诊断应包括病因、Apgar评分、血气指标、失代偿证据、鉴别诊断排除其它病因5个方面。窒息的危险因素发生率具有统计学差异发生率随具有危险因素的种数增加而增加意义在于：提前预警，及时发现和处理胎儿窘迫，预防窒息的发生发展；万一发生，可有助于解释病因，减少医患纠纷局限性：只是提示有发生窒息的可能性，诊断价值有限。窒息的诊断RADIOMETERPRESENTATION1702/03/2020Apgar评分意义：1.Apgar评分高度概括了新生儿抑制的临床表现，不失为新生儿窒息综合诊断中的重要组成部分2.评估复苏效果，评估预后局限性：1.Apgar评分只能识别抑制的表现，不能识别抑制的病理本质和病因2.敏感性高，特异性低，单纯诊断的误诊率50%新生儿健康状况快速评核法——Apgar评分0分1分2分皮肤颜色全身泛蓝手足呈蓝身干粉红无发绀身干及手足粉红外观Appearance脉博无100100脉博Pulse反应对刺激无反应刺激时会哭泣刺激时会喷嗤/咳/拉开不快Grimace肌肉张力无关节部份收折活动活动Activity呼吸无弱小或不规则强呼吸Respiration测试通常在婴儿出生后一分钟及五分钟进行。若果持续低分，可能需要重复。3分以下表示情况危殆，4-6分为颇低，7-10分为健康情况正常。窒息的诊断RADIOMETERPRESENTATION1902/03/2020血气指标意义：1.反映窒息的病理本质，特异性高2.评价胎儿氧合和酸中毒最客观、最可靠的指标3.分析产程中事件和新生儿情况之间的重要证据4.正常的脐动脉血气结果可以否定产程中窒息的诊断及其与脑瘫的关系，避免误诊和不必要的法律纠纷局限性：敏感性低窒息的诊断RADIOMETERPRESENTATION2002/03/2020脏器损伤脐动脉血气pH从7.20降至小于7.00，脏器损伤发生率由0.43%渐升至12.47%易损脏器依次为：肺脏，心脏，消化系统，肾脏，中枢神经系统，内分泌系统，血液系统脑常最后受损，当脑受损时多伴MOD多合并糖、电解质异常窒息的诊断RADIOMETERPRESENTATION2102/03/2020鉴别诊断以上四项指标综合判断新生儿窒息的特异性仅65.5%，只有通过鉴别诊断排除其它病因后才基本消除了误诊。单纯早产儿、出生时一过性缺氧所致的低Apgar评分中枢神经系统的先天畸形和疾病呼吸系统的先天畸形和疾病循环系统先天畸形和疾病神经、肌肉疾患，宫内感染，产伤，胎儿失血性休克水肿胎儿，母亲产程中使用大量麻醉镇痛剂或硫酸镁引起的胎儿药物中毒新生儿窒息诊断标准RADIOMETERPRESENTATION2202/03/2020（１）有导致窒息的高危因素；（２）出生时有严重呼吸抑制、至生后１ｍｉｎ仍不能建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ评分≤７分；包括持续至出生后５ｍｉｎ仍未建立有效自主呼吸且Ａｐｇａｒ评分≤７分或出生时Ａｐｇａｒ评分不低、但至出生后５ｍｉｎ降至≤７分者；（３）脐动脉血气分析ｐＨ＜７．１５；（４）除外其他引起低Ａｐｇａｒ评分的病因：如呼吸、循环、中枢神经系统先天性畸形，神经肌肉疾患，胎儿失血性休克，胎儿水肿，产妇产程中使用大剂量麻醉镇痛剂、硫酸镁引起的胎儿被动药物中毒等。以上第２～４条为必备指标，第１条为参考指标。中国医师协会新生儿专业委员会标准·方案·指南ＤＯＩ：１０．７４９９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－８８３０．２０１３．０１．００１脐动脉血气的重要性RADIOMETERPRESENTATION2302/03/2020在与产程事件相关的回溯性诊断评估中脐动脉血气是唯一可量化检测的、最重要的、必备的、基本标准。新生儿窒息诊断中，脐动脉血气是首要标准，脐动脉血气正常，可以排除新生儿窒息的诊断。HIE的诊断必须是胎儿出生时有重度窒息，pH7.00新生儿脑病极少由产时窒息所致，也就是说绝大多数新生儿脑病的脐动脉血气正常绝大多数脑性瘫痪与产时窒息无关，脐动脉血气正常为什么要做脐带血血气检测？使用新型血液气体分析仪来衡量，以非常小的脐带血样本，不仅可以分析血气和血氧hemoximetry参数，同时亦可分析电解质及代谢物，这将是重要的发展对脐血样本中的所有参数的参考范围​​。这就为我们提供了新的诊断工具，以帮助预测胎儿的影响。BarbaraL.Fouse,TechnicalManager,ClinicalPediatricLaboratoryDukeUniversityHospital为什么要做脐带血血气检测？•对于早产儿，每1000例有73例不同程度的胎儿窒息；•这些不同程度的宫内窒息新生儿中中度和重度达50%；•在以下情形发生时医师须下医嘱进行脐带血气检测：——美国妇产科学院任何因胎儿窘迫导致的剖腹产5分钟Apgar评分低于正常较严重的宫内生长限制异常胎心率母体甲状腺疾病分娩发热多胎妊娠为什么要做脐带血气检测？——ACOG观点美国妇产科学院产科专家组意见脐带血气与酸碱分析是胎儿出生时代谢状况的最直接证据！脐动脉血气检测的适应症RADIOMETERPRESENTATION2702/03/2020凡有高危因素者母体因素10种胎儿-胎盘因素7种分娩因素6种Apgar评分低，或复苏效果不理想者凡疑及胎儿有问题的紧急器械分娩或腹部分娩必须做脐血血气分析，适应症可延伸到所有非选择性剖宫产（国际围产医学界共识）ACOG提出，凡产程中事件有可能联系到不良后果时，诸如异常胎心率图形、IUGR、产程发热、多胎产、低Apgar评分等均应做脐血血气。脑瘫患儿85%-90%，非窒息引起，防止误诊和不必要的法律纠纷脐动脉血采集RADIOMETERPRESENTATION28脐带分离02/03/2020•胎儿分娩后，胎盘分娩出来婴儿第一声啼哭前，胎儿侧面脐部10CM外左右的部位（图中）用钳子夹住。然后夹住胎盘侧（图中），分别夹住所加部位的附近（图中④），中间（图中，④）用剪刀剪断，剪出10-20CM的脐带。•把脐带外侧附带的血液，羊水等清洗干净。确认脐动脉RADIOMETERPRESENTATION3002/03/2020确认透明胶质样材质中1根粗静脉（照片中）和2根动脉（照片中）。脐带动脉比脐带静脉颜色蓝，黑，细，收缩，交叉部分在静脉上。采脐动脉血RADIOMETERPRESENTATION3102/03/2020•采血要用经过肝素处理的采样针。•刺穿2根脐带动脉中的1根，静止抽取0.5-1.0ml的血液。•如果实在无法在脐带动脉取血的话，就取脐带静脉的血。脐动脉血分析前准备及注意事项RADIOMETERPRESENTATION3202/03/2020•抽血后避免和空气接触马上盖上冒。如果空气混入到采样针内，不要慌忙，竖起采样针静静地排出空气。极少量空气混入产生的