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多发性骨髓瘤患者的护理河南科技大学第一附属医院血液内科潘丽娜2016年6月15日病例回顾1疾病概述2护理诊断3护理措施4基本资料•患者：翟建平•性别：男•年龄：68岁•入院时间：2016年5月25日•主诉：纳差半年余，面色苍白、乏力3月•入院诊断：重度贫血待查：骨髓增生异常综合症？缺铁性贫血？急性白血病？现病史：半年余前，患者自觉食欲欠佳，饮食量较前下降，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未给予重视。3月前家人发现患者面色苍白，自觉乏力明显，偶伴有头晕、心慌不适，无胸闷、气喘，大小便颜色正常。至我院门诊，家属诉检测血常规提示贫血（未见报告），自行肌注维生素B12针后,效果欠佳。后至当地医院住院治疗，住院期间行食管胃镜检测示慢性浅表性胃炎，以“贫血”给予患者药物（具体不详）,治疗好转后出院。院外患者间断应用“维生素C、维生素B12针”、阿胶口服液等药物对症治疗。5月24日去当地医院复查血常规示：白细胞4.4×109/L、红细胞2.07×1012/L、血红蛋白66g/L、血小板94×109/L，以“贫血待查”收住我科。发病以来，神志清，精神一般，饮食差，睡眠正常，大小便正常，半年来体重减少5公斤。现病史：•既往史：平素身体良好，否认高血压、糖尿病、心脏病、肾病、脑血管病病史，否认“乙肝、结核”等病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史及献血史，无预防接种史。•个人史：生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区疫水接触史，吸烟30年，2包/天，不饮酒。•婚育史：21岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有2子2女，体健。•家族史：父母亲均已亡故，具体原因不详，有1姐，已故，家族中无同类病人，无遗传倾向疾患。入院查体：•体温：36.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，血压：108/64mmHg；•患者神志清，精神差，贫血貌，面黄，咽稍充血，诉乏力、头晕，饮食差，睡眠正常，大小便正常；•5月25日入院时急查血常规，回示：白细胞3.57×109/L↓、红细胞1.73×1012/L↓、血红蛋白62g/L↓、血小板108×109/L，给予二级护理，普食，完善相关检查，保胃、提高免疫力等对症支持治疗。诊治经过•5月26日行骨髓穿刺及骨髓活检术；•5月27日患者诉右侧胸部按压疼痛，行DR及CT检查；•5月30日患者诉头晕好转，肋骨压痛明显，乏力，根据相关检查及骨髓形态学结果，确诊为多发性骨髓瘤，给予帕米膦酸二钠治疗骨质破坏，择日化疗；•5月31日患者发热，体温最高38.5℃，给予抽血培养，退热药物应用，比阿培南抗感染，之后体温降至正常；•6月4日开始“硼替佐米＋地塞米松＋环磷酰胺”方案常规化疗，水化、碱化及抗感染等对症支持治疗，输注红细胞2u以纠正贫血症状；•现患者神志清，精神好，贫血貌，双下肢轻度水肿，诉乏力较前减轻，胸痛较前减轻，食欲好转，睡眠好，大小便正常，生命体征平稳。辅助检查：•5月25日血沉20mm/h（0-15）癌胚抗原6.56ng/ml（0-4.3）糖类抗原125232.4U/L（0-35）非小细胞癌相3.37ng/mL（0-3.3）铁蛋白782.5ng/L（30-400）总蛋白57.4g/L（65-85）白蛋白39.8g/L（40-55）球蛋白18g/L（25-30）免疫球蛋白M0.06g/L（0.5-2.2）免疫球蛋白A0.26g/L（0.7-3.3）免疫球蛋白G5.1g/L（8-16）•5月26日叶酸＞24ng/mL（3.4-5.4）维生素B121374pg/ml（211-911）•5月31日癌胚抗原6ng/ml（0-4.3）糖类抗原125300.8U/L（0-35）•6月8日总蛋白52.7g/L（65-85）白蛋白37.4g/L（40-55）球蛋白15g/L（25-30）血常规时间WBC（×109/L）（4-10）RBC（×1012/L）（3.5-5.5）HGB（g/L）（110-160）PLT（×109/L）（100-300）5月25日3.571.73621085月28日4.041.97691285月31日3.331.93671276月4日4.521.74611186月8日6.692.32771236月12日5.292.137190DR及CT结果示：双侧部分肋骨、部分胸、腰椎骨质破坏辅助检查辅助检查骨穿结果：瘤细胞占68.5%；尿、血清免疫固定电泳结果：LAM型M蛋白血症；尿本周蛋白定性：阳性。主要用药抗生素：哌拉西林、比阿培南保护胃粘膜：奥美拉唑提高免疫力：胸腺肽、薄芝糖肽碱化尿液：碳酸氢钠保肝:还原型谷胱甘肽治疗骨质破坏：帕米膦酸二钠化疗药物：硼替佐米、地塞米松、环磷酰胺口服用药:益血生胶囊、沙利度胺、维生素D钙片、呋塞米片、螺内酯片概述多发性骨髓瘤（MM）是骨髓内浆细胞克隆性增生的恶性肿瘤。骨髓中有大量的异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白（M蛋白），正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，引起肾功能的损害，贫血、免疫功能的异常。浆细胞的来源MM的流行病学•发病率:约占全部肿瘤的1％，血液肿瘤的10％美国：白人4/10万，黑人10/10万以上欧洲：2.5～3.0/10万亚洲：1.0/10万左右中国：可能在1.0/10万左右•发病年龄：中老年病，随着年龄增加发病率↑欧美：高峰65～70岁，中位年龄68岁中国：高峰55～65岁，中位年龄57岁•男女比例：男：女约为3:2多发性骨髓瘤接触工业或农业毒物电离辐射病毒感染遗传因素慢性抗原刺激病因病因不明，可能与下列因素有关：前体细胞理化因素抗原刺激遗传背景病毒感染染色体改变14q+、-13癌基因突变RAS、p53MMC骨髓基质细胞IL-6IL-6增生、浸润分泌M蛋白临床表现1．骨痛、骨骼变形和病理性骨折2．肝、脾、淋巴结和肾脏浸润3．浆细胞白血病4.神经浸润：截瘫、POEMS综合征5.髓外骨髓瘤6．继发感染7．高粘滞综合症8.贫血和出血贫血常为首发症状。9.淀粉样变性和雷诺现象10．肾脏损害脊椎骨破坏实验室检查1.外周血象贫血为正细胞正色素性。晚期为全血细胞减少。血涂片上可见红细胞呈缗钱状排列和幼红-幼粒细胞。2.尿液分析90%以上有蛋白尿，本周蛋白阳性。3.血沉明显增快。4.骨髓象异常浆细胞（骨髓瘤细胞）增生，占骨髓有核细胞的15%以上，细胞形态大小不一，成堆出现。5.血液生化①血单克隆免疫球蛋白量升高；②血钙增高，晚期因肾功能减退，血磷也增高；③肾功能：血清尿素氮和肌酐增高；④血清ß2微球蛋白增高；⑤乳酸脱氢酶：300IU/L显示疾病进展。6.X线检查骨质疏松、溶骨性损坏、病理性骨折、骨质硬化、少数无骨骼的表现。分型按细胞形态可分为小浆细胞型、幼浆细胞型、原浆细胞型、网状细胞型。根据异常的免疫球蛋白或M蛋白分型1.IgG型：最为常见，占60%，一般具有典型的“MM”症状。2.IgA型：占20%，特点是可见火焰状瘤细胞，高脂血症，髓外骨髓瘤相对多见。3.IgD型：占5%。特点是发病年龄较早，多在50岁以下。4.IgM型：本型较少见，易发生高粘滞血症或雷诺现象。5.IgE型：此症罕见。6.轻链型：占12%。7.双克隆型：甚少见。8.非分泌型：约占1%。临床分期临床分期ⅠⅡⅢ血红蛋白﹥100g/L100～85g/L﹤85g/L血钙﹤2.25mmol/L2.25～2.98mmol/L﹥2.98mmoml/L溶骨性损害正常或孤立两个或多部位多部位M蛋白（g/L）IgG﹤50；IgA﹤30IgG50～70;IgA30～50IgG﹥70;IgA﹥50尿本周蛋白﹤4g/24h4～12g/24h﹥12g/24h治疗要点1.化学治疗2.沙利度胺抑制新生血管生长3.激素治疗4.干扰素5.骨质破坏的治疗帕米膦酸钠6.放射治疗7.对症治疗镇痛；控制感染；高钙血症及高尿酸血症者增加补液量，多饮水，每天尿量＞2000ml，口服别嘌醇片等；贫血严重者输血。8.异基因造血干细胞移植治疗要点化学治疗：方案有MP、M2、VTD等。联合化疗：①MP方案②M２方案③VAD方案或VTD方案④万珂＋地塞米松⑤万珂＋地塞米松＋环磷酰胺骨髓瘤常用联合治疗方案方案药物一般剂量用法说明MP美法仑（马法兰）10mg/(m2﹒d)口服共4天每4～6周重复1次，至少1年泼尼松2mg/(kg﹒d)口服共4天VAD长春新碱0.4mg/d静滴共4天第4周重复给药阿霉素10mg/d静滴共4天地塞米松40mg/d口服共4天M2卡莫司汀（卡氮芥）20mg/m2静注第1天21天为1疗程，疗程间歇14天，共6个疗程，泼尼松在第3或第4疗程逐渐停用环磷酰胺400mg/m2静注第1天美法仑4mg/(m2﹒d)口服第1～7天泼尼松40mg/d口服第1～7天20mg/d口服第8～14天长春新碱2mg/d静注第21天连续化疗六个疗程，症状控制后，进入平台期，可维持治疗。包括：1、干扰素300万uqod2、沙利度胺口服3、沙利度胺耐药，可用雷利度胺代替。维持治疗中间强化治疗（化疗）一年两次，三个月复查一次。维持治疗护理问题及措施？护理问题一、活动无耐力与贫血和疾病消耗有关二、疼痛：骨骼疼痛与骨髓瘤细胞浸润和病理性骨折有关三、有皮肤完整性受损的危险与骨痛及病理性骨折有关四、躯体活动障碍与骨痛、病理性骨折导致截瘫等有关五、营养失调：低于机体消耗量与疾病本身有关六、有感染的危险与正常多克隆免疫球蛋白减少有关七、有受伤的危险与贫血有关八、知识缺乏一、活动无耐力与贫血和疾病消耗有关1.评估患者活动能力，鼓励病人充分卧床休息。2.根据需要把常用的生活用品放在病人容易拿的位置。3.根据病情或病人的需要协助日常生活活动，以减少能量消耗。4.鼓励病人在能耐受的活动范围内，适当活动。5.在活动时如果出现病人不适症状，须立即停止活动，卧床休息，并以此作为限制最大活动量的指标。6.保证病人充足的休息和病人休息时间，避免不必要的操作和探视。7.鼓励患者进食高蛋白、高热量、富含维生素的清淡食物，贫血严重时遵医嘱输红细胞，并观察效果。1.准确评估患者的疼痛的程度、性质及病人对疼痛的体验和反应。2.关心、体贴、安慰病人，鼓励其与家属、病友沟通，给予感情支持。3.采取舒适卧位，按摩病变部位，降低肌肉张力，增加舒适，指导病人采用放松、听音乐等转移注意力，减轻疼痛。4.必要时遵医嘱用止痛药，并观察止痛效果。二、疼痛：骨骼疼痛与骨髓瘤细胞浸润和病理性骨折有关三、有皮肤完整性受损的危险与骨痛及病理性骨折有关1.保持床单位平整、清洁、无渣屑。2.保持患者皮肤清洁干燥，大小便污染后随时更换，防止汗、尿、粪浸渍，严密观察皮肤情况，防止压疮发生。3.协助病人每1-2小时变换体位，保持适度床上活动。4.定时按摩受压部位，避免拖、拉、拽等动作。5.给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加机体抵抗力。四、躯体活动障碍与骨痛、病理性骨折导致截瘫等有关1.睡气垫床，保持床铺干燥平整；协助病人每1-2小时变换体位，保持适度床上活动。2.截瘫病人保持功能体位，定时按摩肢体，防止下肢萎缩。3.鼓励病人咳嗽和深呼吸，协助病人生活护理。4.保持皮肤清洁干燥，严密观察皮肤情况，受压处给予适当按摩，防止压疮发生。5.给予高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食，增加机体抵抗力；多摄取含纤维素的食物，保持大便通畅，预防便秘。五、营养失调：低于机体消耗量与贫血有关1.指导病人进易消化、高热量、优质蛋白的食物，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果等以补充维生素。2.注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。3.勤漱口，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。4.遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳等。5.监测血象，必要时遵医嘱输红细胞，并观察效果。1.保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次15～30分钟。2.接触病人前要洗手，进行治疗护理操作中，严格执行无菌操作技术。3.密切观察生命体征变化，尤其是体温变化。4.嘱病人多饮水，饮水量在3000ml以上。5.嘱患者戴口罩，避免到人多的公共场所。6.注意保暖，避免受凉感冒。7.密切观察