常见心电图诊断

常见心律失常的心电图诊断内科张岚心律失常的分类一、心脏冲动形成异常二、心脏冲动传导异常三、心脏冲动形成异常伴传导异常心脏冲动形成异常1、窦性心律失常：①窦性心动过速②窦性心动过缓③窦性心律不齐④窦性停搏⑤病态窦房结综合征2、房性心律失常：①房性期前收缩②房性心动过速③心房扑动④心房颤动3、房室交界区性心律失常：①房室交界性期前收缩②房室交界性心动过速（阵发性、非阵发性）③预激综合征和房室折返性心动过速4、室性心律失常：①室性期前收缩②室性心动过速③心室扑动④心室颤动窦性心律P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联直立，aVR导联倒置。PR间期0.12~0.20s。窦性心动过速1、符合窦性心律的特征2、通常逐渐开始和终止，心率大于100次/分钟。3、心率大于150次/分钟时，须与阵发性室上性心动过速相鉴别窦性心动过缓1、符合窦性心律的特征2、心率小于60次/分钟，常同时伴随窦性心律不齐3、一般40次/分窦性心律不齐1、符合窦性心律的特征2、不同PP间期的差异大于0.12s窦性停搏规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律。病态窦房结综合征1、常规心电图：①窦缓≤40次/分，持续≥1min②二度Ⅱ型窦房传导阻滞③窦性停搏3.0s④窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停止时窦性搏动恢复时间2s。2、动态心电图：除出现上述心电图异常外，尚可出现①24h总窦性心率减少（5万~8万）②24h窦性平均心率减慢（60~62次/分）③反复出现2.0~2.5s长间歇等。二度Ⅱ型窦房传导阻滞即莫氏Ⅱ型窦房阻滞。其特点为一系列连续出现的P波中，多数P-P间期相等，但间隙性发生P波脱漏，而出现长的P-P间期。其长P-P间期等于短P-P间期的2倍或整倍数。房性期前收缩1、期前出现的异位p’波，形态与窦性p波有所不同2、p’-R间期通常0.12s3、大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性p波的间距小于正常p-p间距的二倍4、部分房性期前收缩的p’-R间期可以延长5、异位p’后无QRS-T波，则为未下传的房性期前收缩6、有时下传心室引起QRS波群增宽变形，多呈右束支阻滞图形，称房性期前收缩伴室内差异性传导。房性心动过速一、分类房内折返性心动过速（少见）；房性自律性心动过速；房性紊乱性心动过速二、心电图房性自律性心动过速：1、心房率为100~200次/分钟2、P’波形态与窦性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联通常直立3、发作开始时心率逐渐加速。房性紊乱性心动过速：1、心房率100~130次/分2、有3种或3种以上形态不同的P’波3、P’-P’、P’-R、R-R间距不规则，部分p’波不能下传心室。心房扑动正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波（F波），F波多数在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中清晰可见；F波波幅大小一致，间隔规则,频率多为250~350次/分。以固定房室比例（2：1或4：1）下传，故心室率规则。如果F波的大小和间距有差异，且频率350次/分，称不纯性心房扑动。心房颤动正常P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联为最明显，频率为350~600次/分。心室律绝对不规则。房室交界性期前收缩1、期前出现的QRS-T波，其前无P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同2、出现逆行P’波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置，aVR直立），可发生于QRS波群之前（P’-R间期0.12s）或QRS波群之后（R-P’间期0.20s），或者与QRS相重叠3、多为完全性代偿间期预激综合征1、窦性心搏的P-R间期短于0.12s2、某些导联之QRS波群超过0.12s，QRS波群起始部分粗顿（称delta波），终末部分正常3、ST-T波呈继发性改变，与QRS波群主波方向相反4、根据心前区导联QRS波群的形态，分两型，A型QRS波群均向上；B型在V1导联QRS波群向下，V5、V6导联向上。阵发性室上性心动过速（PSVT)一、分类房室结折返性心动过速（AVNRT)房室折返性心动过速（AVRT)二、心电图1、AVNRT:①QRS频率150~250次/分，节律规则②QRS波群形态与时限均正常，③可见逆行P’波，常重叠于QRS波群内或位于其终末部,R-P’70ms。(P’与QRS的起始部相重，使有的导联上的小q波消失或振幅降低，这点在I及V5导联较清楚；P’波与QRS的终末部相重，可能出现“伪r波”，这点在aVR或/及V1导联上尤为明显)。2、AVRT:①QRS频率150~250次/分，节律规则②QRS波群形态与时限正常时，为房室正路顺传型AVRT。QRS波群宽大畸形和有delta波时，为房室正路逆传型AVRT③可见逆行P’波，R-P’（测量QRS波起始到P’波起始的时间）间期一般110~115ms(70ms)室性期前收缩1、期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波2、期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反3、往往为完全性代偿间歇室性心动过速1、3个或以上的室性期前收缩连续出现2、QRS波群形态畸形，时限超过0.12s；ST-T波方向与QRS波群主波方向相反3、心室率通常为100~250次/分钟；心律规则，但也可略不规则4、心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成房室分离；5、通常发作突然开始6、心室夺获与室性融合波，它们是确立室速的最重要依据7、Brugada分步鉴别诊断室速与宽QRS波型室上速、尖端扭转型室速心室扑动与心室颤动心室扑动呈正弦波图形，波幅大而规则，频率150~300次/分钟。心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。心脏冲动传导异常1、窦房传导阻滞2、房内传导阻滞（不完全性、完全性）3、房室传导阻滞（一度、二度、三度）4、室内传导阻滞：束支传导阻滞（右束支、左束支）一度房室传导阻滞P-R间期延长，即P-R间期0.20s(老年人P-R间期0.22s)二度房室传导阻滞一、分类二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏阻滞）和二度Ⅱ型房室传导阻滞二、心电图二度Ⅰ型房室传导阻滞：1、PR间期进行性延长、直至一个p波受阻不能下传心室2、相邻RR间期进行性缩短，直至一个p波不能下传心室3、包含受阻p波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。二度Ⅱ型房室传导阻滞：P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群三度房室传导阻滞1、心房与心室活动各自独立、互不相关、2、心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）3、心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。束支传导阻滞一、分类右束支阻滞、左束支阻滞二、心电图完全性右束支传导阻滞：①QRS波群时限≥0.12s②V1或V2导联QRS呈rsR’型或M形波；Ⅰ、V5、V6导联S波增宽而有切迹，其时限≥0.04s；aVR导联呈QR型，其R波宽而有切迹③V1导联R峰时间0.05s④V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置；Ⅰ、V5、V6导联T波方向一般与终末S波方向相反，为直立完全性左束支传导阻滞：①QRS波群时限≥0.12s②V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显增宽）或呈宽而深的QS波；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗顿或有切迹；心电轴可有不同程度的左偏③Ⅰ、V5、V6导联q波消失④V5、V6导联R波时间0.06s5、ST-T方向与QRS主波方向相反心脏冲动形成异常伴传导异常