常见急危重症的识别和急救处理原则

急诊科金润霞常见急危重症的识别和急救处理原则[e-mail]2概述临床急危重症（criticalemergency）：是指病情在多因素作用下发展到了危险严重阶段的综合表现。特点：迅如闪电，突然发生，变化迅速，瞬间病情即告危急。急救（firstaid）：则是指在发生威胁生命危象的现场立即对病人采取紧急救治。目的：以抢救病人的生命为先，器官支持为主。尤其应重视发病后1小时内急救和首次10分钟的急救处理，即生命黄金1小时和生命白金10分钟。Page3急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨、多变;时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗救命第一，先稳定病情再弄清病因注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗Page4急救医学内涵治疗评估处理预防判断、救治急危重症、创伤急救医学核心诊断Page5急救诊断思维与决策临床诊断思维专注寻找证据重视生命体征正确判读危值辅助检查精准Page6Page7Page8panicvalueChiefcomplaintForcedpostures急危重症识别主诉强迫体位生命体征临界值危急值Vitalsignsthecriticalvalue识别技巧Page9胸痛AMI肺栓塞主动脉夹层气胸食管破裂출처:정보통신부자료一、主诉致命性胸痛Page10二、生命体征体温呼吸脉搏血压神智血氧饱和度Page11生命体征临界值心率：＜50次/分或心率130次/分；呼吸：10次/分或呼吸30次/分血氧饱和度:90%；血压SBP85mmHg、DBP50mmHg或SBP240mmHg、DBP120mmHg需急救的生命体征Page12三、危急值危急值（criticalvalues）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。Page13三、临床常用危急值项目单位高值低值备注WBC×109/L2.530末梢血PLT×109/L50末梢血Hbg/L50200末梢血HCT%1560末梢血血钠mmol/L120160血清血钾mmol/L2.86.2血清血钙mmol/L1.753.5血清Page14三、临床常用危急值项目单位高值低值备注血糖mmol/L2.222.2血清肌酐mmol/L530血清尿素mmol/L35.7血清血氨mmol/L176血清血乳酸mmol/L5血清淀粉酶u/L正常值上限3倍以上血清渗透压mosm/L330血清Page15三、临床常用危急值项目单位高值低值备注PH7.257.55动脉血PCO2mmHg2070PO2mmHg45HCO3-mmHg1040SaO2%75Page16四、强迫体位定义：指患者为了减轻痛苦被迫采取的某种体位。Page17强迫体位Forcedpostures强迫坐位强迫蹲位辗转体位强迫俯卧位强迫侧卧位强迫停立位强迫仰卧位角弓反张位重点辅助检查重点体格检查四、强迫体位Page18早期预警评分对患者血压、呼吸、体温、脉搏、意识、血氧饱和度六项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置Page19按病情轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏濒危病人有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者Page20濒危病人Page21常用急救技术心肺复苏气管插管电除颤简易呼吸气囊Page22Page23早期识别与呼叫+2010（新）取消：看、听和感觉呼吸（2005）变为：反应：无呼吸：无或不正常脉搏：10s（仅限医务人员）急救成人生存链:加强及四步变五步Page24早期识别与呼叫早期CPR+按压通气比：30：2按压速率：≥100次/分按压幅度：≥5cm胸部回弹尽量减少中断避免过度通气急救成人生存链:加强及四步变五步Page25心肺复苏(CPR):A-B-C更改为C-A-B2005年A：开放气道B：人工呼吸（2次）C：胸外按压2010年C：首先胸外按压A：开放气道B：人工呼吸（2次）心肺复苏新理念2010按压气道呼吸CABCPRABC→CABPage26C1——按压定位部位：胸骨中下1/3交界处定位：1、用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。2、两乳头连线中点Page27至少5cmPage28以掌根按压，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁Page29A:畅通气道——仰头提颏法最常用的徒手开放气道方法一手掌压前额，另只手中示食指向上向前抬高下颌，两手合力头后仰头后仰程度为：下颌、耳廓的联线与地面垂直抬颏时，防止用力过大压迫气道Page30畅通气道——托颌法双手在患者头部两侧、握紧下颌角双肘支撑在患者平躺平面用力向上托下颌、拇指分开口唇不伴头颈后仰、专业人员必掌握Page31人工呼吸——B人工呼吸，（口对口、口对鼻，口对口鼻）简易呼吸气囊辅助呼吸Page32口对口人工呼吸捏鼻包口气匀（1秒）上抬松手Page33球囊面罩辅助呼吸提下颌、开放气道固定面罩防止漏气适量通气选择适合面罩操作者在患者头侧Ｅ－Ｃ手法Page34早期识别与呼叫早期CPR早期除颤+尽早除颤：可在CPR前，3min单次电击：减少连续电击，随即CPR能量选择：双相波120~200J单相波360J急救生存链:加强及四步变五步Page35除颤适应对象：室颤、室扑、无脉性室速步骤：确定心律开启除颤仪，选择电复律类型涂导电糊（C字形）选择合适电量。充电。放置电极板清场除颤紧接着继续CPR5个循环评估心律及除颤效果35Page36电击能量成人：单相波：360J；双相截顶指数波：150-200J；双相直线波：120J；不明确为何类型的双相波机器时用200J儿童：单相和双相波均为：初次2J/kg，随后建议用2-4J/kg（与初次相同或更高剂量），不超过10J/Kg，建议使用儿童电极片，如无条件，也可用成人电极片替代36Page37Page38除颤时间与成功率成功率0204060800102030分成功率Page39Page40心肺复苏成功指征自主呼吸恢复大动脉搏动恢复瞳孔缩小，对光反射恢复面色转红润收缩压》90mmHgPage41现场宣布死亡的条件心电示波呈一直线抢救》30min充分与家属沟通征得家属同意，必要时上报中心现场死亡患者原则上不再转运入医院Page42注意点施救者应对心脏骤停者进行尽责、完整的CPR和ACLS，除非之前病人明确表明不作复苏治疗最后决定停止复苏绝不能简单地以抢救时间而定应根据实际临床情况和尊重病人的人格角度综合判断。Page43急救成人生存链:加强及四步变五步目标：↑ROSC存活率；实施：多学科、综合、完整治疗体系重点：心肺复苏和神经系统支持（如：急诊PCI和低温治疗）早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++Page44急救成人生存链:加强及四步变五步⑴优化心肺功能和重要器官灌注⑵恰当转运⑶治疗ACS和其他可逆病因⑷低温治疗，促进神经功能恢复⑸预测、治疗和防止多器官功能障碍早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++Page45早期识别与呼叫早期CPR早期除颤早期有效的ALS心脏骤停后综合处理++急救成人生存链:加强及四步变五步⑴UA或NSTEMI慎给吗啡（增加死亡率）⑵无脉或心脏骤停，不用阿托品（无益）⑶肾上腺素不变：1mg/3-5min⑷胺碘酮：首剂300mg；第二剂150mgPage46I:\乡村医生培训\气道管理3D动画(国外).flvI:\乡村医生培训\心肺复苏、除颤、气管插管操作示范标清.flvPage47按病情轻重缓急分为五类(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏濒危病人有生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者非急诊患者Page48有生命危险危重患者处理思路——必须先“开枪”、再“瞄准”，判断、但暂不诊断对症、但暂不对因救命、但暂不治病所谓先“救人”再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！Page49危及生命患者处理流程治疗分析监测危及生命判断处理病因持续立即去伪存真全面分析Page50Bleeding大出血与休克C1：Cardiopalmus心悸或者C2：Coma昏迷Asphyxia窒息及呼吸困难Dying(die)正在发生的死亡Page51呼吸困难临床特点临床表现呼吸困难类型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难潮式呼吸和间停呼吸起病方式伴随症状体位改变端坐呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症状减轻Page52呼吸困难临床特点X线胸片动脉血气分析血常规、生化检查心电图、超声心动图检查肺功能检查辅助检查Page53常见引起危及生命呼吸困难的疾病急性左心衰肺栓塞ARDS窒息重症哮喘气胸呼吸困难Page54窒息的临床表现痛苦表情剧烈、有力的咳嗽典型的喘鸣音吸气性呼吸困难明显气急、咳嗽无力有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音口唇和面色紫绀或苍白神志丧失、出现昏迷甚至心跳骤停窒息的急救---海姆立克手法“Heimlichmaneuver”Page56海姆立克急救法“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部——膈肌下软组织被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流向上、向外冲出。Page57海姆立克位置肚脐上两横指处Page58海姆立克法自救成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复，直至异物排出。独自一人发生窒息时施行自救。Page59窒息的抢救第一步：首先确定有呼吸道梗阻立即：启动急救服务系统（EMSS）A1、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，并给予人工呼吸；A2、如不能清除时应立即应用Heimlich冲击手法Page60窒息的抢救第二步、病人放置适当体位：清醒者：站立位昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上；第三步：急救Page61清醒病人海姆立克急救法Page62昏迷病人海姆立克急救法Page63婴幼儿海姆立克手法Page64婴幼儿海姆立克手法Page65对有意识孕妇或肥胖患者Page66重症哮喘临床特点喘鸣呼气性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位出现锁骨上窝、肋间隙凹陷临床特点哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度Page67Page68给氧保持呼吸道通畅重症哮喘的治疗原则迅速控制哮喘症状Page69保持气道通畅坐位或半卧位建立静脉通路一般治疗Page70糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类速效吸入型/短效口服β2受体激动药物药物治疗药物治疗Page71自发性气胸临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点Page72临床特点Page73急诊处